葉天士臨證應用薄味

薄味是中藥學理論之一。筆者閱讀【臨證指南醫案】，發現葉天士常以氣味學說辨識中藥，善用薄味理論治療疾病。梳理薄味理論的源流，並探析葉氏醫案中的應用，以期指導臨床。

薄味理論溯源

氣味是中藥屬性的核心概念，薄、濃是對中藥氣味程度劃分的一種手段。薄味指藥味較淡薄的一類中藥。辛、甘、淡、平味多屬於薄味範疇，亦有部分咸、苦、酸味的中藥可歸屬於薄味。

【黃帝內經】通過氣味探討中藥的功效，奠定了『薄味』的理論基礎，如：【素問·陰陽應象大論】載：『味濃者為陰，薄為陰之陽……味濃則泄，薄則通』，強調薄味具有通達宣暢作用；【素問·至真要大論】載：『氣味有薄濃』『急則氣味濃，緩則氣味薄』，明確氣、味俱薄之藥功效緩。金元四大家對於薄味理論均有論述，劉完素在【內經】基礎上對薄味內容進行了引申和發揮，【素問要旨論·六氣本病】載：『凡同氣之物，皆有諸味，同味之物，皆有諸氣，元相氣味各有濃薄，性用不等，制其方者，必且明其用矣』『氣味濃薄，性味燥靜，治補多少，力化淺深是也』提出以藥物氣味作為判斷中藥藥性；『薄則少服而頻於食後，濃則多服而稀於食前』『能勝毒者以濃藥，不能勝毒者以薄藥』介紹了薄味、濃味的服藥方法和適用群體。張從正【儒門事親·七方十劑繩墨訂一】載：『蓋藥氣味薄，則長於補上治上，比至其下，藥力已衰』；李東垣【脾胃論·補脾胃瀉陰火昇陽湯】言：『味薄風藥』，二者均強調薄味治上。朱丹溪【丹溪心法·哮喘十四】『哮喘必用薄滋味』，介紹哮喘用藥特點，【丹溪心法·痛風六十三】載：『治痛風，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼朮等藥至痛』，其中薄桂一味，即指桂藥味薄者。同時期的醫家張元素對於『薄味』理論論述甚詳，【醫學啟源·藥類法象】載：『味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也』。

氣味的濃薄是對於中藥較為初步的認識手段，相較於四氣五味的細緻性劃分，其範圍更加寬泛。後世醫家關於薄味的論述亦十分豐富，如【古今醫統大全·論治篇】載『如氣淒清之甚，則肺金太過，而木郁之病生焉。治以輕揚味薄之劑散之，使之鬱氣解，而肝木之氣伸矣』，以薄味之品條達木郁。【醫學啟源·味之薄者】以專篇論述薄味藥物。

對於前人學說廣泛繼承並予以發揮的當首推清代醫家葉天士。葉氏醫案中體現了歷代醫家『薄味』的學術思想，印證了前人觀點的可行性，並給予了規範性指導。『薄味』一詞在葉案中出現十分頻繁，從組方中可歸納為3點：一曰薄味通上，味薄之品，常於入上焦，具有宣通上焦的功效，如：『薄味整肅上焦』『薄味以和上焦』；二曰薄味調養胃陰，胃體陽用陰，喜柔潤惡剛燥，喜清養惡滋膩，薄味養陰之品合胃腑之秉性，『凡咳血之脈，右堅者治在氣分，系震動胃絡所致，宜薄味調養胃陰，如生扁豆、茯神、北沙參、苡仁等類』；三曰薄味養虛，此處薄味乃飲食薄滋味之意，病後體虛，脾胃為後天之本，厚濃滋膩礙脾滯胃，則生化乏源，當薄味靜養，勿損脾胃。

葉案舉隅

葉天士常以薄味之品參入方劑之中，應用豐富，如薄味制厚味滋膩、薄味升清、薄味解表達邪等。茲僅以上3點出發，各舉葉案1則，按語說明，以點窺面，闡發葉學。

薄味和上焦，清熱療咳血

某，脈小而勁，少年體豐，真氣易泄，經月咳嗆。自非外感，因冬溫失藏，咳頻震絡，痰帶血出。當薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻。

桑葉，山梔，杏仁，鬱金，象貝，花粉。糯米湯代水【臨證指南醫案·吐血】

按：『脈小而勁』，小指脈形，勁指脈勢，葉天士有言『搏指而勁』。『少年體豐』，年少而體質豐腴，似與前『脈小而勁』相對應，少年體壯實故脈動有力，形豐則脈形不顯，如【脈訣乳海·形證相反歌】載『肥人脈小，瘦人脈大』，然統觀葉天士【臨證指南醫案】一書中有19案載有勁脈，皆言病脈之象，再參看『真氣易泄，經月咳嗆』一語，可知脈小為真氣外泄不足之象，脈勁為咳嗆病急，肺陰虧損之象；【臨證指南醫案】一書6次提及『體豐』，以此為氣虛、陽虛之表徵。觀上論可知倘以尋常之法，理解葉案，而不能統觀全書，雖言其症、脈者，難表葉氏真意。『真氣易泄，經月咳嗆』，嗆咳日久，肺氣不降，氣不收攝，散泄於外。『自非外感，因冬溫失藏』，冬應寒而反溫，時氣異也，人身隨時氣變動，故見咳嗆，非外感邪氣所傷，此需明辨，外感之病，據邪氣之異，而另立法門。證見『咳頻震絡，痰帶血出』，咳傷肺絡，絡損血出。『當薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻』氣熱壅於上焦，薄味清肅上焦以和之。用藥桑葉輕宣透散，解熱於外，山梔清瀉上焦氣分熱邪，杏仁降氣止咳，鬱金涼血止血，象貝、花粉滋陰潤燥化痰。糯米湯代水，以糯米質潤益胃供肺。觀此方用藥薄味清養，和上焦，清氣熱，止咳血，降逆氣，而用藥頗為平和尋常。【葉案疏證】有言：『先生用藥，每多常嗜之物，無矜奇立異之處，人每目先生為無學而藏拙，而我則謂其心機靈巧之至也』，松江李啟賢所闡葉氏用藥法度，於此案可窺一斑。

薄味調胃腑，甘涼益其陰

陳，二十，知飢少納，胃陰傷也。

麥冬，川斛，桑葉，茯神，蔗漿。【臨證指南醫案·脾胃】

按：葉天士於飲食一途辨析甚詳，有飢而不納、飢而少納、不飢不納、不飢不納不便種種症狀，【臨證指南醫案】載『知飢不納，胃氣未和』『胃汁被劫，不飢不便』『知飢食無味，此為無陽』等內容，由飢、納，可解胃病所傷。『知飢少納，胃陰傷也』，胃氣沖和，脾胃陽氣尚通，故飢而能納。納食雖可，然所納甚少，則胃陰損傷，胃液不足，雖納而難消。潘名熊【葉案括要】於此案詮之頗為恰當，書中言『脾陽不病，故知飢；胃陰有傷，故少納』『蓋納食主於為，運化主於脾也。胃病先生主養陰，脾病先生主扶陽』。葉氏立法甘涼益胃，薄味調養，方中麥冬、石斛、蔗漿甘涼益胃，桑葉清宣胃熱，茯神通胃陽，和胃氣，全方甘涼柔潤，薄味益胃。邵新甫謂：『所以先生發明治胃方法獨多，有薄味調養胃陰者，如金匱麥冬湯，及沙參、扁豆、茯神、石斛之類』，此案為葉氏薄味調養胃陰之例證。

薄味勿損胃，靜養益虛體

王，四一。經云：煩勞則張，精絕，辟積於夏，令人煎厥。夫勞動陽氣弛張，則陰精不司留戀其陽，雖有若無，故曰絕。積之既久，逢夏季陽正開泄，五志火動風生，若煎熬者然，斯為暈厥耳。治法以清心益腎，使肝膽相火、內風不為暴起。然必薄味靜養為穩。

連翹心，元參心，竹葉心，知母，細生地，生白芍。【臨證指南醫案·痙厥】

按：案中首引【素問·生氣通天論】『煩勞則張，精絕，辟積於夏，令人煎厥』一語，而後詳解條文含義，引申發揮。『夫勞動陽氣弛張，則陰精不司留戀其陽，雖有若無，故曰絕。積之既久，逢夏季陽正開泄，五志火動風生，若煎熬者然，斯為暈厥耳』一段實為條文解析之語，觀之則【內經】所言明矣。『治法以清心益腎，使肝膽相火、內風不為暴起』則治法、目的可知，心為肝子，肝氣通心，清心熱；腎為肝母，水可涵木，益腎陰，母實瀉子，子虛益母，二法兼備。連翹心、竹葉心、知母清心熱之品，細生地、元參心、滋腎陰之藥，生白芍一味養肝體柔肝用，全方共奏清心益腎，養肝熄風之功。案中『然必薄味靜養為穩』一句，頗為緊要，薄味飲食則脾胃得安，健運受納司職，靜養則心志恬淡，五志七情勿過，此養慎之法，病後防復之道，葉案中屢見不鮮。

『薄味』者，藥味薄者也，其應用範圍甚廣。葉氏明言『薄味』一詞，並於臨床可見薄味通上、調養胃陰、養虛三途之多。冀望管窺之見，能於闡發葉學有所益助。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

一曰薄味通上，味薄之品，常於入上焦，具有宣通上焦的功效。
二曰薄味調養胃陰，胃體陽用陰，喜柔潤惡剛燥，喜清養惡滋膩，薄味養陰之品合胃腑之秉性。

薄味升上，所以屬陽，濃味降下，所以屬陰？這樣的理解符合陰陽理論嗎？