李堪印教授治成人斯蒂爾病病案

謝某，男，61歲，農民，陝西咸陽人，扭傷致左膝部疼痛、腫脹4月余和間斷性發熱近1周。左股骨內髁、內側脛骨平台及髁間嵴後部骨髓水腫，左膝內、外側半月板后角損傷，左膝關節周圍軟組織損傷、腫脹。陝西中醫藥大學附屬醫院李堪印教授辨爲膝痹，濕熱蘊結證，以四妙散加減清熱祛濕，消腫止痛結合激素衝擊療法治癒。

初診：患者於4月前因扭傷出現左膝部疼痛、腫脹，後症狀間斷髮作。現症見：患者左膝部疼痛、腫脹，走路略受限，間斷性發熱,以下午溫度較高爲主，最高達39.6度，皮膚瘙癢，背部多處皮疹，食納差。查體：患者左膝關節周圍腫脹，局部皮膚溫度高，左膝關節周圍按壓痛，背部多處皮疹，舌質紅、舌厚黃，脈弦數。此爲濕熱蘊結所致，法當清熱祛濕、消腫止痛，方用四妙散湯加減:蒼朮12g、黃柏12g、生薏仁30g、川牛膝12g、茯苓皮15g、大腹皮15g、雞血藤30g、車前子（包煎）15g、黃芪30g、萆薢10g、甘草9g、薏苡仁30g、益母草15g。上藥7服，日1服，水煎服，早晚各1次，結合激素衝擊療法。囑患肢注意保暖，患肢扶拐杖行走，適當加強膝關節功能鍛鍊。

7天後二診：經上方案治療後，患者膝關節腫脹、疼痛，發熱，皮疹大減，感微痛而酸，乏力，苔白脈小弦，前方去黃柏、蒼朮，更加補益氣血，利濕消腫之品。處方：黨參12g，白朮12g，生薏仁20g，川牛膝12g，茯苓15g，清半夏12g，雞血藤30g，赤芍15g，益母草12g，生甘草6g，黃芪30g，上藥7服，日1服，水煎服，早晚各1次。1月後隨訪正常。

按語：成人斯蒂爾病是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛爲主要臨床表現，並伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床症候群。臨床中常常被誤診。

成人斯蒂爾病的臨床表現和肺炎支原體感染的肺外表現頗爲相似，都可以引起皮疹、發熱、關節腫痛等，且兩類疾病都對一般的抗生素不敏感，所以在鑑別診斷時更爲困難。

四妙散由二妙散加牛膝、苡仁而來，具有去濕熱，利經絡的作用。痹證是由於肝腎虧虛，風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等症狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍於髒。

本案患者由於肝腎虧虛、氣血不足，又外感濕邪，入里化熱，阻滯經絡，濕熱注於關節，而發關節腫脹、疼痛之症。基本病機爲濕熱蘊結，因此治療應以清利濕熱、消腫止痛爲主，多加活血、燥濕、利水藥，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草爲李老經驗用藥，該藥兼有活血、利水兩大功效，其取【內經】中『去陳除菀』之意，全方奏清熱利濕、消腫止痛，兼活血通絡之功，故而效果顯著，二診有守有更，去除黃柏，蒼朮，而加補益氣血，健脾利濕之黨參、黃芪、白朮，有『培土治水』之意，而5劑痊癒。（康武林 陳松 余紅超 陝西中醫藥大學附屬醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）