辨证分型不能代替辨证论治（上）

　　辨证分型是辨证论治体系的重要内容之一。在辨证论治体系中，自古即有辨证分型的一类。现代的辨证分型发展很快，不仅成为临床医学论文的形式之一，也有很多教材采用了辨证分型的阐述形式。但是，应该看到，辨证分型与辨证论治有质的不同，尚不能代替、更不应该取代辨证论治。
　　“辨证论治”的由来
　　辨证论治是对医生临床诊治病人的操作程式和思维乃至技艺的理论概括。辨证论治是先民在医疗实践中，历经神农尝百草式的随机治疗，而后步入到有治疗记忆有针对性的对症治疗阶段。马王堆医书《五十二病方》等所展示的是对症治疗的医学经验，所称之病名乃是症状，以一味或数味药物的组合来治疗。《黄帝内经》中的十二方也如是。对症治疗可堪为辨证论治的简单方式或初级形式。
　　仲景《伤寒杂病论》标明了辨证论治体系的确立，而且在理论上，比之《黄帝内经》有所突破。《黄帝内经》奠定了中医药学的“整体—理论”模式。《伤寒杂病论》则是“案例—纲领”模式，以其条文式的论述，每一条都以实际的验案为据，而在诸条中又有些纲领式的条文概括病之界域，是为提纲。所以用六经者，是故汉代以前以六经言大道，如天地之无所不包，医之道也是大道中的一事，理所当然地法用六经，案例的经验，在条文中理论化了。先述及症状体征的证候，之后言及治方，呈方证对应的特点。仲景之书，为辨证立纲领，为施治示方法，可谓“垂方法，立津梁”。
　　仲景书是经王叔和整理撰次，之后虽然有“江南诸师秘仲景方而不传”，以及多次离析分编，到宋以后，以《伤寒论》和《金匮要略》二书传承，唐宋医家在临床及注释上也多有发挥，但方证对应的理路一直因循习用。直到金元四家魁首刘河间著《素问玄机原病式》，重视病机，相机施方，才有了新的突破。相机施方认为病证的关键是病机，辨知病机后，便可选择或创制适合病机的方剂。某一方剂有其适应的病机，不论是什么病证，只要与此病证相应，便可使用乃方。可以称为“病机辨证”模式。正如明代王应震所说：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，精遗勿止涩，明得个中趣，方是医中杰。”按病机用方，各司其属，是辨证论治的“玄机”。这是刘河间研究病机的一大贡献，是对仲景辨证论治的发展。这也是金元医家的一大突破，临床沿用至今。
　　仲景著《伤寒杂病论》时，是以“平脉辨证”来概括这一临床过程的。宋人陈言在《三因极—病证方论》则用“因病以辨证，随证以施治”来统括。其后的医家对这十个字不断精炼，如明代医家徐春圃在《古今医统大全》中称“因病施治”，周之干在《慎斋遗书》中称为“辨证施治”，张介宾在《景岳全书》中称为“诊病施治”，清代徐灵胎在《医学源流论》中称为“见症施治”，后来章虚谷在《医门棒喝二集》中用了“辨证论治”一词，至当代“辨证论治”已成为规范性的中医名词了。
　　形成“辨证论治”的具体因素
　　中医药学的临床操作何以踏上辨证论治之途？这主要与中医学的理论与民族的思维方式有关。中医学理论本身就是辩证的，在临床上也自然而然地辩证运用。《黄帝内经》对病因的认识不是一因对一果的因果决定论，而是多因可一果、一因可多果的选择论，即辩证的病因观。作为诊病对象的证候，是症状体征及其时间空间的综合。论及病因，如咳嗽，是“五脏六腑皆令人咳”；如痹证，不仅“风寒湿三气杂至合而为痹”，乃至郁热、气滞、血瘀皆可致痹；对于不寐证，不仅五藏之虚、气血之虚可致失眠，胃不和、胆寒可致失眠，营卫循行的动力、节奏的障碍等皆可导致不寐，等等。辩证的中医理论则要求辩证的临床操作。形成此辨证论治的具体因素有四：一是动的疾病观，二是重视疾病的时间因素，三是辨以正名的思辨思维方式，四是任其物宜的操作原则。
　　《易传·系辞》说，“以动者尚其变”是“《易》有圣人之道者四焉”之一。动态的变易观念，是《周易》以降先秦诸子乃至先民的基本观念，在医学中也是《黄帝内经》及医工们的基本观念。他们以此观念动态地对待疾病，审视疾病，并以证候为单元去辨证。先秦时国人另一重大观念是“贵时”，即重视事物及人体生命的时间因素，《黄帝内经》殊重四时，其脏腑经络都蕴含时间因素，称“时间结构”。脏腑具有时间结构是藏象理论的特点之一，这也使得证候具有时间结构，临证时也须因时之异而辨。
　　辩证的思维方式是民族传统思维方式的一大特征。缘起于先秦的“辨”。孔子讲“明辨之”，要“以名正实”地论证。《公孙龙子·迹府》：“欲推是辨以正名实而化天下焉。”荀子也说：“名定而实辨，道行而志通。”《易传·系辞》更是标举“辨物正言”。先民在先秦就发展起了“辨”证逻辑。重视动态、重视时间和讲求“辨”，中医学以此重视疾病的不确定性及或然因果，势所必然地在临床以辨证候为首务，即辨证。《周礼·考工记》的“任其物宜”是先秦工程学的传统之一，《灵枢·九针十二原》也援引“任其物宜”之语，以运用于针刺操作，这也是中医治疗操作的原则之一，后世概之为“三因制宜”。在以上4方面因素的综合作用下，中医形成了辨证论治。