慢性咳嗽病源風痰瘀

　　咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽爲主要症狀的一組病證。它既是一個症狀，又是獨立的一種疾病。有聲無痰爲咳，有痰無聲爲嗽，有痰有聲稱爲咳嗽。因痰、聲多並見，故以咳嗽並稱。臨床上通常將以咳嗽爲唯一症狀或主要症狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱爲不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。現代醫學認爲慢性咳嗽病因尚不完全明確，治療上無針對性，導致患者反覆就醫。
　　中醫學對慢性咳嗽有『久咳』、『久嗽』、『久咳嗽』、『內傷咳嗽』等多種不同表述，在歷代醫籍中多有記載，【素問·咳論】曰：『五臟之久咳，乃移於六腑』，『久咳不已，則三焦受之。』【諸病源候論·久咳嗽候】曰：『久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也。』【醫學三字經·咳嗽】認爲：『肺爲氣之主，諸氣上逆於肺則嗆而咳，是咳嗽不止於肺，而亦不離乎肺也。』慢性咳嗽病因病機甚爲複雜，外感內傷皆可致咳，然詳加審之則風痰瘀乃爲其久稽不愈之根源。
　　風
　　【素問·玉機真髒論】：『風者，百病之長也，今風寒客於人……病入舍於肺，名曰肺痹，發咳上氣。』風爲百病之長，六淫之首，常兼挾他邪克於肺臟，『風盛則攣急』，以致肺失宣降，上逆而咳。程鍾齡【醫學心悟·咳嗽】：『咳嗽之因，屬風寒者十居其九。』劉完素【素問病機氣宜保命集·咳嗽論】云：『寒、暑、燥、濕、風、火六氣皆令人咳。』張仲景【金匱要略】云：『風舍於肺，其人則咳。』巢元方【諸病源候論】：『風邪中於肺，故咳也。』皆論述風邪致咳。故診治慢性咳嗽，世人多從風邪入手。
　　風有內外之別，外風自外受之，內風自內生之。肺爲華蓋，主呼吸，外邪入侵，首當其衝。正如【雜病源流犀燭】云：『風邪襲人，不論何處感受，必內歸於肺。』風邪襲肺，治不得法，邪易留戀，風性走竄，肝氣有餘，內風易動，同氣相求，內外相引，外風可以引動內風，內風也可夾雜外風。應葉天士『久病入絡』之說，久病風邪不散，內伏絡脈，與瘀相搏，氣道攣急，咳嗽時作，纏綿不愈。
　　風邪不在肺衛之表而深伏肺絡，故疏風解表罔效且久咳難愈，治療時當遵【素問·至真要大論】『疏其血氣，令其調達，以致和平』及葉天士『久則邪正混處其中，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐』之訓，藉『蟲蟻血中搜逐以攻通邪結』爲指導，『每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類。』故臨證時當以逐風通絡爲要，注重運用蟲類藥物。如僵蠶辛咸平，入肝肺胃經，有祛風解痙、化痰散結之用；全蠍咸辛平，其息風止痙之力較強，化痰之力也佳，有稀釋痰液的作用，常用於痰稠難咯者；娛蚣功同全蠍，唯性味辛溫而異，因秉辛散走竄之性，息風止痙平喘、通絡解毒散結力強。
　　痰
　　痰飲瘀血，阻於肺竅，均可出現咳嗽。張仲景列專篇論述了痰飲咳嗽，【金匱要略】：『久咳數歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。』【傷寒論】：『傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳。』後世醫家亦多有此論，【聖濟總錄】曰：『論曰傷寒咳嗽者，寒氣留客於肺也，肺虛受寒，微則爲咳嗽，然又有邪熱客於上焦，其人必飲水，水停心下，水氣乘肺而咳嗽者，當熟察之。』【太平聖惠方】云：『夫肺氣壅實，上焦有熱，飲水停留，在於胸腑，與熱相搏，積滯而成痰也，肺主於氣，今邪熱搏於氣，氣道否塞，不得宣通，但心胸煩悶，痰滯不利，故令咳嗽痰唾稠黏也。』【醫門法律】『咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最爲咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已。』均闡述了咳嗽與痰飲的密切關係，故慢性咳嗽治療中治痰尤爲重要。
　　痰有寒熱之異，證有虛實之殊，求咳之寒熱虛實在四診中莫貴於辨痰之色、質、量、味、形、嗅爲之可靠，因咳嗽病位在肺，且肺又爲貯痰之器，由器而排出之痰，常能真實反映病證之癥結所在，倘能與他診密切結合，合理取捨，則咳嗽機因在握，病無遁形，爲治療提供了確切依據，故慢性咳嗽之診治中尤應注重辨痰治痰。據痰之性質之不同，又當疏風化痰、溫肺化痰、清熱化痰、理氣化痰、燥濕化痰、宣肺化痰、潤燥化痰、行氣化痰等分用之。
　　瘀
　　【素問·經脈別論】云：『肺朝百脈。』百脈之精氣朝會於肺臟，血脈和則肺氣暢，肺的生理功能正常，氣血津液散布全身。肺氣壅塞鬱閉則血行不暢，氣滯血瘀。慢性咳嗽病程較長，耗傷正氣，肺病既深，氣虛氣滯，血液遲緩，滯塞壅遏，瘀阻肺絡咳而不已。瘀血爲病理產物後也成爲致病的因素。肺的宣發肅降功能失司則水濕停聚成痰，痰濁阻於脈絡則血行不暢爲瘀，痰濁阻滯氣機亦成氣滯血瘀。痰爲陰邪，其性濕濁，濕性黏膩，致病難愈。病久入絡，脈絡瘀滯，痰瘀互結，阻塞肺絡，肺失宣降而致咳。慢性咳嗽原因雖多，然由肺之主氣乏權，呼吸吐納不利，而有咳逆上氣則同，故止咳寧嗽降氣化痰爲歷代醫家所習用，少驗罔效之例雖由病程過長，機因煩雜之客觀原因外，與肺主氣爲多氣多血之髒，診治者常用補瀉肺氣，很少輔以活血調營不無關係。葉天士亦認識到咳嗽『初病在氣，久病在血』，故慢性咳嗽臨證常輔以活血調營，通絡逐瘀之法。俾氣血調和，肺之生理功能便可順利恢復。正如唐容川在【血證論】所說：『蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而爲咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。』
　　慢性咳嗽經久不愈，機因繁雜，風痰瘀交錯爲患，臟腑功能失調，常表里同病，虛實一體，寒熱錯雜，臨證時當詳辨病機，審因論治，切忌見咳止咳。D4