郭志強 治輸卵管阻塞性不孕經驗談

　　北京中醫藥大學東直門醫院著名婦科專家郭志強教授臨證多年，對診治不孕症、習慣性流產、崩漏等婦科疾病積累了豐富的臨床經驗。對於輸卵管阻塞性不孕的治療，郭志強教授認為，此病的主要病機是寒濕瘀結，治以溫通活血、化瘀除濕為法（簡稱溫通法），採用中藥口服及保留灌腸治療，效果顯著。
　　輸卵管阻塞性不孕是不孕的主要原因之一,約佔女性不孕症的20%～40%。近年來，隨着性傳播疾病、宮內感染、子宮內膜異位症、結核等疾病的增多,輸卵管阻塞性不孕的發生率有逐漸增加的趨勢。西醫治療輸卵管阻塞性不孕大多採用通液術、輸卵管插管術或腹腔鏡下輸卵管粘連松解和整形等手術治療，但是術後復發和出現異位妊娠的風險較大。近年來,隨着輔助生育技術的不斷發展,體外授精-胚胎移植(IVF-ET)也成為解決輸卵管阻塞性不孕的重要方法。但由於費用較高、效果不夠理想以及具有創傷性等原因，大多數患者還難以接受。郭志強教授臨證近五十載，尤擅長治療不孕症。據不完全統計，近十年已治癒輸卵管阻塞性不孕患者達數千人。我們有幸隨師學習，並對導師治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進行了系統研究和總結，現將其經驗介紹如下。
　　邪阻脈絡、腎陽虛損是主要病機
　　關於輸卵管阻塞性不孕病因，【醫宗金鑒·婦科心法要訣】曰：『因宿血積於胞中，新血不得成孕，或因胞寒胞熱不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆當細審其因，按證調治，自能有子也。』指出血瘀、寒邪、熱邪和痰濕是導致不孕的主要病邪。本病主要由於濕熱、濕毒、寒濕之邪內侵，邪氣與胞脈氣血搏結成瘀，日久導致胞脈閉塞，不能攝精着床而成不孕。
　　郭老也認為輸卵管阻塞性不孕的根本病機是瘀阻脈絡。但是有很多患者通過行輸卵管通液術或整形術使輸卵管通暢後，也很難妊娠。究其原因主要是此類患者還存在腎虛。腎陽為陽氣之根，生命之源，具有推動、溫煦作用。患者感受濕熱濕毒之邪後，醫生常用寒涼之品醫治，日久寒涼藥物損傷腎陽；或感受寒濕之邪，寒性凝滯，濕性黏滯，均可阻遏陽氣。腎陽虛則沖任胞宮失於溫煦，氣血運行遲緩而瘀阻胞脈，導致胞脈不通，不能攝精成孕。所以臨床上輸卵管阻塞性不孕的患者常伴有小腹及腰部冷痛，得熱則舒，帶下量多，色白質稀，月經後期，量少色暗，夜尿頻等症狀。
　　結合西醫學分析，邪氣入侵後，長期在盆腔稽留，可逐漸導致細胞變態、變質，組織變形，纖維結締組織增生明顯，甚至僵硬，導致輸卵管蠕動功能或輸卵管內纖毛擺動功能異常，引起輸卵管的器質性病變。輸卵管阻塞多伴有盆腔廣泛粘連，可影響卵巢局部血供，使卵巢缺乏營養，導致卵巢功能障礙，如卵泡發育不良、排卵障礙及黃體功能不全等。此類均屬腎主生殖功能失常，歸為腎虛。綜上所述，郭老認為輸卵管阻塞性不孕的主要病機是寒凝、陽虛及血瘀。
　　治以溫通活血、化瘀除濕
　　【神農本草經】云：『無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也。』針對寒凝腎虛血瘀之主要病機，郭老提出以溫通活血、化瘀除濕為法（簡稱溫通法）治療輸卵管阻塞性不孕，採用中藥口服及中藥保留灌腸治療。口服方以桂枝、仙靈脾、三棱、莪朮、當歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等為基本方，配合月經周期及患者兼症適當加味。月經期加肉桂、益母草、劉寄奴等以溫經活血、祛瘀生新；月經後期（卵泡期）加紫河車、黨參、炒白朮等以益氣養陰、促進卵泡發育；經前期（黃體期）加巴戟天、鎖陽、覆盆子、白朮等以溫補腎脾、改善黃體功能；兼有經前少腹及乳房脹痛、心煩易怒、精神抑鬱等症狀者，加炒枳殼、炙香附、荔枝核、橘葉以疏肝理氣、行氣止痛；兼有神疲乏力、心悸氣短、納食不香、便溏、帶下較多、色白質稀者，加黨參、炙黃芪、炒白朮以補氣健脾；伴有輸卵管積水的，加車前子、豬苓、芫花以利濕行水。
　　灌腸方採用本院自製藥化瘀寧坤液治療。方藥以附子、桂枝、三棱、莪朮、昆布、檳榔、沒藥等為主，每晚以化瘀寧坤液100毫升保留灌腸，月經期停用。3個月為一療程，用藥3月複查子宮輸卵管造影術或子宮輸卵管通液術。
　　方中桂枝溫經通脈，助陽行瘀，並具有推動其他藥物的功效。附子、仙靈脾辛溫，補腎溫陽，能補命門之火而強陽道，促進生殖器官發育，並祛除寒濕之邪。當歸、三棱、莪朮、赤芍等活血化瘀通絡，據現代藥理研究，具有活血化瘀作用的中藥能調節輸卵管和盆腔組織的合成代謝，從而促進輸卵管功能恢復。另外，赤芍微寒，清熱涼血，可以佐制溫陽藥物導致生熱。水蛭等蟲類藥飛靈走竄,可搜剔絡中瘀血、化瘀消症。川牛膝活血調經，性善下行，能引諸藥下行直達肝腎二經，為使藥。諸藥合用，具有溫腎通陽、活血化瘀作用，既可以吸收炎性病灶,分離粘連,修復增生的結締組織，使輸卵管通暢；又可以使輸卵管纖毛組織修復，恢復正常的生理功能。
　　我們曾對郭老採用此方法治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進行了總結，結果表明，對輸卵管阻塞的治癒率為9.89%，未嚴格避孕的部分患者宮內妊娠率為10%，總有效率為40.66%，同時該法還具有改善黃體功能的作用。
　　典型病例
　　馬某，女，33歲，四川人，2009年11月11日初診。患者既往月經規律，於4年前行人流一次，人流術後至今未孕。月經量減少一半，經行下腹墜痛，畏寒，腰酸腿軟，大便溏。平素每於勞累或遇寒後雙側少腹牽拉痛，腰酸腿軟，帶下量多，色白質稀，手足不溫，夜尿1～2次。末次月經2009年10月12日。基礎體溫雙相，高溫期10天。於2009年1月外院查子宮輸卵管碘油造影示雙側輸卵管迂曲上舉，通而不暢。配偶精液常規正常。舌質略暗，苔薄白，脈沉細。
　　診斷：繼發性不孕症。
　　辨證與辨病相結合為腎陽不足兼有血瘀。口服方以桂枝、仙靈脾、三棱、莪朮、當歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭為基本方，月經期加肉桂、益母草、劉寄奴、炒白朮；經後期加紫河車、黨參、炒白朮；經前期去三棱、莪朮、水蛭，加巴戟天、鎖陽、覆盆子、炙黃芪。以本院自製藥化瘀寧坤液灌腸，經期及基礎體溫高溫相持續14天後停。
　　2009年12月15日複診，訴月經已過期4天，基礎體溫高溫相已持續18天，下腹隱隱墜痛，乳房脹痛，余無不適。予查尿妊娠試驗陽性，診為妊娠。因患者有不孕史，此胎兒為珍貴兒，予行中藥保胎治療。追訪患者於2010年9月20日順產一健康男嬰。Ｄ４