通里攻下法的主要功效（上）

　　前面我們詳細介紹了通里攻下法的歷史演進和理論依據，廣大讀者對通里攻下治法有一定的了解。通里攻下法的功效主要有退熱、止痛、止痙、蘇神、平喘、止利、寧血、退黃、盪飲、逐水十個方面。
　　退熱
　　發熱一症，病機頗複雜。其中，各種原因導致燥熱內結、陽明腑實，會發生但熱不寒，伴煩渴、大便秘結等表現。
　　凡出現此病情，均當予通降下奪，釜底抽薪，引而竭之。里實得下，烈焰消解，則脈靜身涼，諸恙均消。至於濕熱積滯搏結，膠固難解，則製劑宜輕，頻頻緩投，直至邪去熱退，大便成形爲止，切勿以無燥結便閉而不從通泄瀉下立論。下面舉例說明之。
　　若表邪傳里，深入陽明，與腸中糟粕結爲燥屎，復因腑熱熏蒸，騰達於外，往往發生但熱不寒之徵，表現爲蒸蒸發熱，或日晡潮熱，汗出濈濈然，譫語不休，口渴飲冷，心煩躁擾，腹滿硬痛，撫按尤甚，大便秘結，小溲短黃，舌紅苔黃而干，或焦黑起刺，脈沉實有力等象。
　　稟陰素虧之人，腑實留積，里熱熏灼，鑠津奪液，尤易內劫真陰，常見身熱不解，口渴欲飲，唇焦齒燥，汗出頻頻如流水，大便燥堅，秘結不下，小溲短黃乏暢，舌絳苔黑燥，脈沉實等。
　　也有腑實燥結，當下失下，貽誤病機，熱結於里，陰津受劫，正元不支，形成熱結陽明、氣陰欲竭險候，而發生肌膚灼熱，口乾咽燥，神倦少氣，額汗涔涔，目睛乏和，視物不清，腹滿疼痛，大便秘結，小溲短黃，或肢體震顫，或撮空理線，舌深絳苔焦黑，脈沉弱或沉細等候。
　　如果陽明實熱，移及小腸，火腑燔灼，下迫膀胱，演變爲陽明腑實，小腸熱熾之變，往往引起壯熱口渴，舌糜唇裂，心煩不寐，大便秘結，小溲赤澀，涓滴而下，溺時灼燙刺痛，舌苔黃燥或焦黑，脈沉細數等。
　　至於外受濕熱，傳人陽明，復與胃腸積滯交結鬱蒸，腸腑受阻，傳導失司，發生濕熱積滯內結陽明之變，每每出現身熱汗出，稽留不去，胸痞嘔惡，脘腹滿痛，觸按尤甚，大便溏垢不爽，色如敗醬，舌苔黃膩，脈象滑數等，也應以通里攻下法治之。
　　止痛
　　腑者，傳化物而不藏，以通爲用，以降爲順。倘設陽明里結，胃腸積滯，壅遏不暢，則表現爲氣機痹塞，失其通降的臨床特徵，其表現不僅會發熱，還會表現爲腹痛。【傷寒論·辨陽明病脈證並治】曾明確指出：『病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁。』此主要表現爲腹痛暴作，繞臍而痛，持續加重，或陣發性劇痛，腹脹滿不減，手不可近，觸按滿痛增劇，胸脘痞悶，嘔惡厭食，大便閉結，矢氣不行，身熱口渴，煩躁不寧，濈然汗出，小便短黃，舌苔黃厚而燥，脈沉實等。凡此，憑脈辨證俱當抓住腑氣不通的病理特點，力投通里攻下之法。大便通利，里積下行，自令痛隨利減，腹部舒泰。具體情況如下。
　　若陽明邪熱與痰水互結，氣機受阻，痞塞滯窒，往往發生脘腹劇痛，心下硬滿，肌肉緊張特甚，按之石硬，痛不可近，甚或從心下至少腹硬滿而痛，口燥欲飲，或膈內拒痛，心中懊憹，但頭汗出，潮熱，便結，苔黃厚膩，脈象沉緊等候，是屬熱實結胸病證。正如【傷寒論·辨太陽病脈證並治】所云：『結胸熱實』，恆見『脈沉而緊，心下痛，按之石硬』，『不大便五六日，上至十餘日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近』諸象。
　　素有宿疾瘀積，一旦邪熱內陷，深入於里，瘀熱互結，病位偏著下焦，每出現下腹急痛，堅硬脹滿，按之滿痛俱甚，身熱夜甚，口穢噴人，漱水不欲咽，神誌異常，時慧時昧，或昏亂無知，狂躁不寧，小便自利，大便秘結，或垢糞黯黑，舌深絳或有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈沉實或沉澀等。如【溫病條辨·下焦篇】所云：『少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，蓄血也』。此乃血熱交相搏結，系有形實邪結聚於下焦，已成蓄血之變，顯非一般清疏活血方藥所能奏效。
　　若表現爲腹痛陣作，初爲繞臍而痛，隨即轉至右少腹部，按之加劇，腹皮微急，發熱汗出，脘腹脹滿，噁心嘔逆，渴欲飲冷，大便滯結，舌苔黃膩，脈象弦緊或滑數等候，此乃糟粕積滯，內阻腸腑，傳化不行，腸絡郁遏，氣結血壅，敗血濁氣結聚不散，蘊積釀熱，氣血腐化，所幸膿尚未成。
　　亦有稟體陽虛，罹患陽明腑實，本應輕劑緩攻，而屢施峻下蕩滌，損及正陽，致里實未去，中寒內生，陽虛不運，終成寒實內結病理機轉，主要表現爲腹痛陣作，或牽及脅肋，嘔惡欲吐，午前發涼，肢端欠溫，大便不通，舌苔黏膩，脈象緊弦等。
　　止痙
　　痙爲筋脈病證。『陽明者，十二經脈之長』，主潤宗筋，雖曰生化之源，實系淵藪之鄉，邪熱鴟張，未有不歸陽明者。若外邪入里，內結陽明，燥熱燔灼，津液受劫，致筋脈乏濡，因之拘急攣縮而發痙。這種發痙的關鍵乃因濁盤陽明，熱盛傷津，筋脈失養，因而風動痙張，每有唇撮、口噤、骱齒、拳握之徵，皆屬陽明經脈所循之部。換言之，此風由火出，痙緣燥生，風火相煽使然。臨床上主要表現爲項背強急，四肢抽搐，唇撮骱齒，兩手握固，甚則角弓反張，壯熱不退，咽干齒燥，口渴引冷，胸滿腹脹，便結不下，小溲短黃，舌紅苔黃燥，脈象弦數等。【金匱要略·痙濕暍病脈證治】篇指出的『痙爲病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必骱齒』即爲本候。
　　此當藥不讓秒，急予峻下燥熱，最爲上策，冀熱去津回，則風息痙定，項和背柔。設治風而不治火，治火而不逐穢，恐不會有良效。
　　蘇神
　　神昏爲病，乃心神受擾而成。心藏神，主神明，神志活動爲心所主，而胃脈通於心，故邪傳於里，病及陽明，胃腸燥實內結之際，一旦腑濁不降，循經上擾，熱陷心包，致清竅閉塞，神失所用，勢必發生手厥陰心包與陽明胃腸俱病危候。誠如何秀山所說：『胃之支絡，上絡心腦，一有邪火壅閉，即堵塞其神明出入之竅。』症見神識昏糊，譫妄躁擾，驚惕不寧，呼吸窘迫，身熱面赤，舌謇，語言不利，四末逆冷，胸脘灼熱，腹滿痛拒按，溲赤便結，舌絳苔焦黑，脈沉實等。此乃邪熱深伏，熱深厥深，病勢岌岌可危。
　　雜病神昏，首推中風。若陽熱素盛之人，恣啖膏粱厚味，酒肉內積，結滯陽明，郁而化熱，引起腑濁上攻，激犯清空，氣血逆亂，阻絡蒙竅，遂致神明無主，猝然昏仆，而成中腑之變。主要表現爲突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，語言謇澀，半身不遂，面色潮紅，氣粗口臭，兩手握固，腹滿脹痛，觸按板硬，大便秘結不下，舌苔黃膩，脈弦滑數等。
　　治療時均當從通里攻下法入手，主以苦寒通降，暢通腑氣，冀燥實得下，腑濁得降，則氣機和通，血運暢達，靈機復運，竅蘇神清。
　　平喘
　　肺與大腸相表里。當表邪不解，化熱內傳，邪熱內陷，與腸中糟粕搏結於里，陽明燥實不得下泄，腑濁之氣攻沖於上，恆致肺失清肅，氣道不利，發生喘促咳逆，呼吸急迫，痰黃稠黏，咯吐不爽，或喉鳴痰涌，聲如拉鋸，鼻翼煽動，唇甲紫紺，煩熱口渴，頭昏目眩，胸脘脹悶窒塞，不能平臥，大便艱結，形如羊矢，小溲短黃，舌苔黃厚而燥，脈滑實等。
　　對此腸腑燥結，痰濁阻肺之變，務從峻下里實，通降腑結入手。一旦燥實下泄，痰熱得清，則肺復宣肅，氣順喘平。Ｄ４