仲景用药出神入化,有哪4点诀窍?

导读

了解中医的朋友们都知道，“辨证论治”是中医诊疗疾病的一大特色，也是临床取得好疗效的关键。中医名家刘绍武先生通过研究《伤寒论》，总结分析其中的辨证论治方法，为我们归纳出了4点诀窍。今天小编就带大家听刘绍武先生讲讲，如何跟着医圣张仲景学会“辨证论治”。

1、以治求证

张仲景为我们提供了很多的学习窍门，“以治求证”便是一法。张仲景在临床上也会遇到困难，有些病也不知如何是好，仲景采取了一个办法叫“以治求证”。《伤寒论》100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”通过条文可知，张仲景在遇到这个病时也有难处，但是，仲景有方法把这个困难解决了。“阳脉涩，阴脉弦”，也就是寸脉涩、尺脉弦的意思，病人只是腹中急痛，再没有其他症状。这样情况在临床上很常见，寸脉涩就是寸脉“大小不等，快慢不等，有力无力不等”；尺脉弦是指尺部脉管较硬，临床上多见长弦脉，提示升结肠内有黏液。

张仲景用药出神入化，有4点诀窍

见到长弦脉时，如果十二指肠球部触之有压痛，这是十二指肠有炎性反应的指征，也可以拍片助诊。世界大溃疡病学家弗莱克尔说“十二指肠炎就是溃疡的初期”，不论是炎症还是溃疡，我的治疗都从长弦脉着手。关于长弦脉的形成，十有八九是因为患痢疾后升结肠内黏液存留。黏液存留约10年左右会侵犯十二指肠球部，球部初期是炎症反应，后来炎症破溃形成溃疡，所以炎症与溃疡是一个本质的两种现象。

关于《伤寒论》100条，仲景也辨不清是小柴胡汤证还是小建中汤证，因为这两种情况的脉与证是相同的。仲景为了区分此两证，想出了一个好办法，先用小建中汤治疗，如果无效再用小柴胡汤，因为用小建中汤不会把病治错。

用现在的认识来分析小建中汤证和小柴胡汤证的发病机理，小建中汤证是胃肠虚寒引起的平滑肌痉挛，病机是有虚有寒。所以，小建中汤组成是桂枝汤倍芍药和饴糖而成，加芍药可以使桂枝汤的作用从表部进入了里部，芍药和甘草可以缓解平滑肌痉挛，因此可治腹中痛。另一种情况并不是因虚寒引起的平滑肌痉挛，而是因植物性神经功能紊乱，迷走神经偏亢引起腹痛。因此，两种情况的脉、证同，但是治法却不同。

如果是植物性神经功能紊乱引起的痉挛，非用小柴胡汤不可。心脏、胃肠均受植物神经支配，迷走神经支配胃肠的分泌和平滑肌的收缩功能，因此要用小柴胡汤。仲景虽然从症状上分不清小建中汤证和小柴胡汤证，但是通过治疗的先后次序，可以得出了正确的判断。先用小建中汤作探测，探测必须不妨碍机体，不产生副作用而加重病情，如果小建中汤治疗无效，然后再用小柴胡汤。通过治疗才能得出小柴胡汤证，这就是以治求证。

2、以证求证

《伤寒论》237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”此为蓄血证。蓄血都在肠道内，一般无明显症状，仅见喜忘，因此此证不容易知道。所谓喜忘，就是忘得很特殊，遇事随之便忘。仲景通过喜忘证，推知里部有蓄血，所以用抵当汤。这就是以证求证，通过喜忘证，求出蓄血证。

关于胃肠道蓄血与大脑皮层的关系，中医治疗有一定线索。中医治疗神经错乱时就是从胃肠道入手，用大承气汤、大陷胸汤、大陷胸丸、瓜蒂散等治癫狂就是一个例证。例如46年前治疗过一妇人，身受刺激，登高而歌，处以大陷胸丸，泻下大便如棋子，像石头一样硬，吃了二剂而愈。说明大脑皮层虽然高高在上，但是与胃肠道关系很大。我猜想，大脑皮层紊乱都是因为从胃肠道吸收了刺激因子刺激大脑皮层产生的紊乱，不然为什么排出大便后，精神紊乱症就好转了呢？西医证明，人每天平均喝水2500g，肠胃测验实际吸收8100g，是摄入的3倍，说明吸收之后还能返回，再吸收。伤寒病产生的狂乱症，非用下法不能好病，就是因为下法将胃肠道刺激因子排除后，大脑就清醒了，所以我们以前治狂证，也用催吐法，也用大承气，也用陷胸汤，疗效都很好。

3、以日推证

《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”病情一个是始得之，一个是得之二三日，都有发热、脉沉，症状很简单。但是在始得之时，用了麻黄附子细辛汤，而二三日后，虽然还是那些症状却用了麻黄附子甘草汤。这两个汤证不是在症状上有差距，而是在发病的日期上有差距。根据辩证法：“宇宙一切事物一直在前进，一直在发展，永不停滞。”二三日在发热上还属于量变阶段，量变达到极点才是质变。发热按推理来看，二三日发热应当比始得之要升高一些，如果还按始得之的发热来治疗就不行了。

这一条可以看出我们的张仲景老师在辨证上的细心，所以何颙说仲景“用思精”。辨证之精细，用思之精良，能够做到按日期辨证，从古至今是很少见的。由于二三日的热与始得之的热完全不同，仲景就把细辛的辛热换成甘草的甘凉，如此很细的差别，仲景都做出了区分，可见仲景之精细。

4、以脉测证

《伤寒论》214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”关于脉滑而疾，一息六至为数脉，一息八至为疾脉，疾脉相当于心率每分钟140次左右。如果心率再快，就产生了心房纤颤，无法计数了。疾脉是一个关键性的脉，容易出现错误，易被假象迷惑。滑脉标志体内有实有热，热实证多数出现滑脉。

所谓滑脉，需要先平出脉的柔软度，如《伤寒论》113条“其脉不弦紧而弱”，脉管柔软则为弱，脉管硬则为弦。虚实是平脉管中血浆的充盈度，血浆越多，充盈度越大。热则膨胀，寒则收缩，膨胀脉管变软，收缩脉管变硬。在平基础脉的时候，弱脉和弦脉是相对的，柔软是弱脉，硬脉叫弦脉，滑脉是复合脉，是柔软脉和充盈脉复合而成，是实热的重要表现。近三百年来，把紧脉去了，变成了弦滑脉，紧脉实际上就是弦脉和实脉复合起来，是脉管充实有力。滑脉一般是（平素）身体很好，有热，而且非常充实，滑脉代表的是实证。

从214条来看，“谵语、发潮热”如果是滑脉，都属阳明证。但是，如果出现疾脉说明病情变化了，提示是危候。所以，仲景小心谨慎、战战兢兢地对待这个病，先用小承气汤试探一下。因为小承气汤的性质是阳明病与太阴病的中间方，厚朴、枳实治疗太阴病，大黄治疗阳明病，所以小承气汤是个中间方。所以张仲景在测试阳明病和太阴病的时候都是用小承气汤，如果服后转矢气者属阳明，不转矢气者属太阴。

仲景为什么要小心翼翼地做测试呢？就是因为病情出现疾脉的缘故。支配胃肠道平滑肌的是植物性神经，交感神经和迷走神经这两种神经有主次之别，以迷走神经功能占优势，有利于胃肠道分泌功能，并且使心率减慢。因此，胃肠病见到迟脉，一般问题不大。如果长期患胃肠疾病的患者，一旦出现疾脉，则必死。因为疾脉的出现说明迷走神经功能低下，胃肠机能衰竭了，所以，胃肠病见疾脉要小心对待。如果这种情况下，误以为是阳明病，用了大凉药，治疗一下子就出大问题了，巴普洛夫把这个叫做“负诱导”，病情由兴奋转成抑制。