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[醫藥臨床] 熱結膀胱證治

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方宏圖 發表於 2020-6-7 04:07 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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讀經典,做臨床。本人在理解張仲景原文的基礎上,結合臨床實踐對【傷寒論】中熱結膀胱的證治體會如下。

熱結膀胱釋義

『熱結膀胱』出自【傷寒論】第106條:『太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。』 提示桃核承氣湯證的病因是太陽病不解,下移膀胱,病位在少腹,主證是其人如狂,少腹急結,主要病機是熱結膀胱。

傷寒論】第124條:『太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸;其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裏故也。抵當湯主之。』 提示抵擋湯證的病因是太陽隨經,瘀熱在裏,病位在下焦、少腹,主症是其人發狂、少腹當硬滿、小便自利,病機是熱在下焦、瘀熱在裏。

傷寒論】中的膀胱與現代醫學的膀胱含義不同。【傷寒論】中的膀胱有下焦和少腹之意,如【傷寒論】第340條曰:『病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。』此處的膀胱關元泛指少腹部。所以,熱結膀胱即熱結下焦、少腹。

膀胱之熱常與濕瘀互結

臨床熱結膀胱常見的是濕熱下注證、濕熱瘀互結證,如婦科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔瘡等病因是濕熱下注、下焦瘀滯,病機常是濕熱互結或濕熱瘀互結。經方治療熱結膀胱如下:

豬苓湯證

豬苓湯由『豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩』組成。【本經】曰:(豬苓)『利水道』;(茯苓)『利小便』;(滑石)『利小便』。澤瀉主治小便不利冒眩;阿膠主治諸血證。

豬苓湯的方證為小便不利兼血證,病機為濕熱下注膀胱,灼傷下焦血絡或手術損傷血絡,故見小便不利兼血證。

桂枝茯苓丸證

桂枝茯苓丸由『桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍藥、桃仁(去皮尖,熬)各等份』組成。桂枝通血脈中寒滯,茯苓利水,桃仁除瘀血,赤芍除血痹,丹皮通血脈中熱結。張仲景原方五藥劑量等分,桂枝性溫,茯苓、桃仁性平,赤芍、丹皮性寒,寒溫並用,從臨床實踐看其性偏涼,所以治療瘀熱在裏非常合拍。桂枝茯苓丸的方證是針對以瘀熱為核心的瘀血諸證。

桃核承氣湯證

桃核承氣湯由『桃仁五十個(去皮尖),大黃四兩,桂枝二兩(去皮),甘草二兩(炙),芒硝二兩』組成。【傷寒論】第106條明確告知桃核承氣湯證病機是瘀熱結於膀胱。桃核承氣湯證主證為其人如狂,少腹急結。

以上諸方證在熱結膀胱的臨床中比較常用。另外,葛根芩連湯證、白頭翁湯證、大黃牡丹皮湯證、薏苡附子敗醬湯證、抵擋湯證等可辨證治療熱結膀胱。

前列腺切除術後出血案

馬某,男,76歲。因前列腺術後2月余小便不暢、血尿1周,於2016年7月18日來診。

患者自述2個月前因排尿不暢行前列腺手術,手術順利。術後排尿通暢。7月10日起自覺下腹脹滿,排尿不暢,尿痛,一天排尿10餘次,可見尿中有小血塊。大便兩日未解,乾結難解。大小便不暢,坐臥不安。下腹壓痛肌緊張。B超檢查不能憋尿,尿檢肉眼血尿。舌質淡紅,舌苔黃膩,脈弦細。囑其住院治療,患者拒絕。

此乃下焦濕熱兼瘀血出血證。排尿不暢、尿痛、尿頻、尿中有小血塊、舌苔黃膩為豬苓湯證;大便乾結難解、下腹脹滿、下腹壓痛肌緊張、坐立不安為桃核承氣湯證。故選用豬苓湯合桃核承氣湯加減。

處方:豬苓、茯苓、澤瀉、滑石(包)、生地黃、桃仁各15克,阿膠珠、制大黃各12克,土茯苓15克,白茅根30克,桂枝、生甘草各9克。3劑。

7月21日複診。患者服完第1劑解出血塊及尿液,大便通暢,下腹脹痛明顯減輕,小便還有輕熱痛、急迫感,無肉眼血尿。舌質淡紅,舌苔黃膩。脈象沉細。處方:上方改桃仁9克、制大黃9克,5劑。

7月27日複診。患者大便1天1~2次,成形。小便刺痛感好轉,夜尿每晚1~2次,排尿速度慢無力,小便黃。舌質淡紅,舌苔薄膩,脈象沉細。處方:上方改桃仁、制大黃、桂枝為6克,7劑。

8月7日患者來配高血壓、冠心病藥物,患者病情穩定,大小便均正常。(方宏圖 杭州市餘杭區第三人民醫院)

(註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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