冠心病的病机演变（上）

“痰瘀互结，毒损心络”是沈绍功教授针对高血压病提出的诊疗思路，为临床治疗提供了切实可行的治疗路径。高血压病与冠心病往往是相伴相生的，其有共同的病机基础，然冠心病亦有特有的病机演变轨迹。冠心病所属的中医概念范畴，有胸痹、心痹、心痛、心病等诸多。有学者将胸痹病相当于冠心病，胸痹心痛相当于冠心病心绞痛，胸痹心悸相当于冠心病心律失常,胸痹心脱相当于心衰等，这种规范化的中医病名虽粗浅，然毕竟是创新的开端。其病因虽有六淫、七情、饮食与劳逸，但发病的前提是脏腑功能失调，特别是脏腑虚损的基础上各种致病因素的作用遂发本病。其病机可归结为“本虚标实”，本虚为心之气血阴阳虚损，标实系气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结阻遏胸阳，闭塞心络，痹而致痛。痰瘀互结与络病学的研究成果为冠心病的中医治疗提供了崭新的思路，探索痰瘀互结在其病机演变的过程中“阴寒郁结”日久不得化解而致“化火”与“生毒”的病变机理与致病特性，为冠心病的治疗提供一条有益的路径，夯实理论根基。

痰浊、瘀血，心脉痹阻

胸痹病机一般归结为“本虚标实”，痰瘀互结的认识，是中医治疗冠心病的新路径。阐发痰瘀互结导致胸痹的致病本质，首先要了解瘀血、痰浊困遏胸阳，痹塞心络的机理。

①痰浊的滋生首推饮食不节之厚甘味。《素问·生气通天论》提及其对心系的影响，曰：“味过于甘，心气喘满”。过食高梁肥厚味者,因其浓厚滋腻脂质过多，既可助阳化气，亦可生阴化浊。助阳化气而热生；助阴浊过盛，则留储成痰浊，痹积血脉而成胸痹,亦如《杂病源流犀烛》所云:“痰饮积于心包，其自病心”,又如《血证论·怔忡》曰：“心中有痰，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安”,是对因痰浊所引发病机明确的阐述。《张氏医通》则细化其病机把痰积胸痹分为实痰、虚痰两类，主张“一病二治”。五脏功能失调均能生痰,张景岳在《景岳全书·痰饮》中言到：“五脏之病，俱能生痰”，其中尤以肺、脾、肾及三焦诸脏腑功能失调为主，因其津液代谢失调而致水液停滞成痰成饮，若心阳虚弱，肾气不化时，水气上凌心脉，阻于心胸清旷之区，闭阻心之阳气，心阳不振；心气不足，运行气血津液无力，则津液凝滞而成痰；心阴亏耗，阴虚火旺，灼液而成痰，心气不畅，心脉闭阻，而致发胸痹。如《证治汇补·惊悸怔忡》谓：“心气一虚，神气失守，神去舍空，舍空则郁而生痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。总之痰浊的形成并心脉功能损伤，与脏腑气血失调及过食肥甘厚味有关。痰浊阻于脉络，络气郁遏，久则入血，脉道阻滞，气血运行障碍，甚则阻塞不通，而发胸痹心痛。

②瘀血阻滞心脉则发胸痹心痛。《太平圣惠方·治心痹诸方》言：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹”。因思虑烦多，劳伤心脾，血液运行无力，血流艰涩，成瘀闭阻心脉；《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，说明情志也是影响因素。如肝气郁结气滞日久，气血郁结，瘀阻脉络；《医宗必读·悸》曰：“闭而不通病瘀，郁而为涎，涎盛则烦，心下鼓动。鼓者，跳动如击鼓也。”体肥多痰之人，痰浊内停，日久化热，煎灼成瘀，心脉受阻；均可导致胸痹的发生。可见，气虚气滞等气化失常影响血液在脉络中的运行，导致瘀血阻滞脉络,阻于心脉则胸痹心痛。

痰浊挟瘀，瘀血挟痰

津液运化失司，停聚变化而成痰，李挺《医学入门》中有述:“痰乃津血所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患”。痰饮即成随机感应则可化为瘀血。痰久必挟瘀，此所谓“痰瘀相挟”。其有先痰后瘀，或先瘀后痰的区分，也有痰与瘀的主次之别，既为挟瘀挟痰之说。痰挟瘀的形成势必加重心脉闭阻的程度，增加治疗的难度与复杂性。

血不循常经，留着脉外而成瘀血，瘀血既成则亦可能化为痰饮，《血证论》有论证曰：“血多气少，气不胜血故不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积既久，亦能化为痰水。”痰饮瘀血是津血不归正化的结果，由此而逐步引发出“痰瘀同源”之说，也为痰瘀互结提供了理论依据。瘀久必挟痰，此乃先瘀后痰也。血瘀停痰，痰聚碍血，痰瘀互化进而痰瘀阻滞于经脉而发病。《医述》据此有论述：“或问痰挟瘀血，何以验之？予曰：子知有痰挟瘀血，不知有瘀血挟痰。如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚名曰瘀血挟痰。”

痰浊挟瘀与瘀血挟痰，本质上痰浊和瘀血的组合。是痰浊在病变发展过程中化生瘀血，和瘀血在病变发展过程中化生痰浊。并非是痰浊和瘀血互结所形成一种新的致病物质，而是痰浊和瘀血的组合，其致病性有重合的效能。(贾海骅 中国中医科学院基础理论研究所)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）