冠心病的病機演變（上）

『痰瘀互結，毒損心絡』是沈紹功教授針對高血壓病提出的診療思路，爲臨床治療提供了切實可行的治療路徑。高血壓病與冠心病往往是相伴相生的，其有共同的病機基礎，然冠心病亦有特有的病機演變軌跡。冠心病所屬的中醫概念範疇，有胸痹、心痹、心痛、心病等諸多。有學者將胸痹病相當於冠心病，胸痹心痛相當於冠心病心絞痛，胸痹心悸相當於冠心病心律失常,胸痹心脫相當於心衰等，這種規範化的中醫病名雖粗淺，然畢竟是創新的開端。其病因雖有六淫、七情、飲食與勞逸，但發病的前提是臟腑功能失調，特別是臟腑虛損的基礎上各種致病因素的作用遂發本病。其病機可歸結爲『本虛標實』，本虛爲心之氣血陰陽虛損，標實系氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結阻遏胸陽，閉塞心絡，痹而致痛。痰瘀互結與絡病學的研究成果爲冠心病的中醫治療提供了嶄新的思路，探索痰瘀互結在其病機演變的過程中『陰寒鬱結』日久不得化解而致『化火』與『生毒』的病變機理與致病特性，爲冠心病的治療提供一條有益的路徑，夯實理論根基。

痰濁、瘀血，心脈痹阻

胸痹病機一般歸結爲『本虛標實』，痰瘀互結的認識，是中醫治療冠心病的新路徑。闡發痰瘀互結導致胸痹的致病本質，首先要了解瘀血、痰濁困遏胸陽，痹塞心絡的機理。

①痰濁的滋生首推飲食不節之厚甘味。【素問·生氣通天論】提及其對心繫的影響，曰：『味過於甘，心氣喘滿』。過食高梁肥厚味者,因其濃厚滋膩脂質過多，既可助陽化氣，亦可生陰化濁。助陽化氣而熱生；助陰濁過盛，則留儲成痰濁，痹積血脈而成胸痹,亦如【雜病源流犀燭】所云:『痰飲積於心包，其自病心』,又如【血證論·怔忡】曰：『心中有痰，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動不安』,是對因痰濁所引發病機明確的闡述。【張氏醫通】則細化其病機把痰積胸痹分爲實痰、虛痰兩類，主張『一病二治』。五臟功能失調均能生痰,張景岳在【景岳全書·痰飲】中言到：『五臟之病，俱能生痰』，其中尤以肺、脾、腎及三焦諸臟腑功能失調爲主，因其津液代謝失調而致水液停滯成痰成飲，若心陽虛弱，腎氣不化時，水氣上凌心脈，阻於心胸清曠之區，閉阻心之陽氣，心陽不振；心氣不足，運行氣血津液無力，則津液凝滯而成痰；心陰虧耗，陰虛火旺，灼液而成痰，心氣不暢，心脈閉阻，而致發胸痹。如【證治匯補·驚悸怔忡】謂：『心氣一虛，神氣失守，神去舍空，舍空則郁而生痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也』。總之痰濁的形成並心脈功能損傷，與臟腑氣血失調及過食肥甘厚味有關。痰濁阻於脈絡，絡氣鬱遏，久則入血，脈道阻滯，氣血運行障礙，甚則阻塞不通，而發胸痹心痛。

②瘀血阻滯心脈則發胸痹心痛。【太平聖惠方·治心痹諸方】言：『夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積不去，則時害飲食，心中愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂之心痹』。因思慮煩多，勞傷心脾，血液運行無力，血流艱澀，成瘀閉阻心脈；【素問·痹論】曰：『心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐』，說明情志也是影響因素。如肝氣鬱結氣滯日久，氣血鬱結，瘀阻脈絡；【醫宗必讀·悸】曰：『閉而不通病瘀，郁而爲涎，涎盛則煩，心下鼓動。鼓者，跳動如擊鼓也。』體肥多痰之人，痰濁內停，日久化熱，煎灼成瘀，心脈受阻；均可導致胸痹的發生。可見，氣虛氣滯等氣化失常影響血液在脈絡中的運行，導致瘀血阻滯脈絡,阻於心脈則胸痹心痛。

痰濁挾瘀，瘀血挾痰

津液運化失司，停聚變化而成痰，李挺【醫學入門】中有述:『痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和，則流行不聚，內外感傷，則壅逆爲患』。痰飲即成隨機感應則可化爲瘀血。痰久必挾瘀，此所謂『痰瘀相挾』。其有先痰後瘀，或先瘀後痰的區分，也有痰與瘀的主次之別，既爲挾瘀挾痰之說。痰挾瘀的形成勢必加重心脈閉阻的程度，增加治療的難度與複雜性。

血不循常經，留著脈外而成瘀血，瘀血既成則亦可能化爲痰飲，【血證論】有論證曰：『血多氣少，氣不勝血故不散，或純是血質，或血中裹水，或血積既久，亦能化爲痰水。』痰飲瘀血是津血不歸正化的結果，由此而逐步引發出『痰瘀同源』之說，也爲痰瘀互結提供了理論依據。瘀久必挾痰，此乃先瘀後痰也。血瘀停痰，痰聚礙血，痰瘀互化進而痰瘀阻滯於經脈而發病。【醫述】據此有論述：『或問痰挾瘀血，何以驗之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚名曰瘀血挾痰。』

痰濁挾瘀與瘀血挾痰，本質上痰濁和瘀血的組合。是痰濁在病變發展過程中化生瘀血，和瘀血在病變發展過程中化生痰濁。並非是痰濁和瘀血互結所形成一種新的致病物質，而是痰濁和瘀血的組合，其致病性有重合的效能。(賈海驊 中國中醫科學院基礎理論研究所)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）