小柴胡湯治腎周炎發熱1例

任某，男，30歲。2019年8月3日來診。訴發熱20天。患者於20天前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在38~39.5℃之間，在他院確診爲『泌尿系感染』，經治後效果不佳，遂轉診至北京佑安醫院，2019年8月2日查：類風濕因子、抗鏈O、布氏桿菌測定、血常規白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血肌酐、腎小球濾過率、尿培養及細菌、真菌、抗酸桿菌塗片均正常。予以抗感染治療，補鉀對症處理，但體溫不降。隨於次日就診我處尋求中醫治療。

刻下：發熱，體溫波動在38~39.5℃，午後爲重，納差，時有嘔惡感，口淡不渴，無尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽、咳痰，舌淡略有齒痕，苔白略膩，脈弦滑。查體無明顯腎區叩擊痛。否認結核、肝炎等慢性傳染性病史，否認糖尿病、高血壓等慢性病史。否認冶遊史。

辨證：發熱（少陽病）。

方藥：小柴胡湯：柴胡40g，黃芩15g，姜半夏12g，黨參15g，生甘草10g，生薑15g，大棗20g，7劑，水煎服，日1劑。

3劑盡後二診：第4天始，未再發熱。刻下可見：口渴，自汗，納可，無尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽咳痰，大便可。舌淡略有齒痕，苔白略膩少津，脈弦滑。複查尿常規（—）。

方藥：五苓散：桂枝18g，生白朮18g，茯苓18g，豬苓18g，澤瀉18g，6劑，水煎服，日1劑。6劑盡電話告知已無明顯不適。

按：本案以發熱爲主要症狀，初始診斷爲『泌尿系感染』，疊經診治而不愈，後經專科醫院彩超發現左腎體積增大，腹部CT考慮左腎周炎性，抗感染治療但仍不能除熱，後用經方小柴胡湯而取速效。

腎周炎指的是腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染性炎症，可發展成爲腎周膿腫。本病多由腎盂腎炎直接擴展而來，致病菌多是葡萄球菌和大腸埃希菌，需用抗生素治療。本案患者在發病初始就在用抗生素治療，但熱未能除。就診中醫時患者發熱的同時有嘔惡感，筆者就聯想到了【傷寒論】第379條，『嘔而發熱者，小柴胡湯主之』，小柴胡湯是少陽經病的主方，此時邪氣不盛而正氣已虛，正邪紛爭，治需和解。此外，一方面，患者發病以來，飲食較差，年輕男性卻已經出現了貧血、低血鉀等併發症，屬於『正氣不足』表現，符合小柴胡湯證病機特點；另一方面，根據傷寒六經辨證法，發熱多屬三陽經病，利用排除法，沒有太陽經表證及陽明經實證的表現，故而定位在少陽經。本案值得關注的另一點是柴胡用量較大，這是符合【傷寒論】原文劑量藥物比例的，筆者認爲使用經方應儘量遵循原方的藥味組成和藥量比例。患者二診時使用五苓散，則是考慮出現了太陽蓄水證（汗出而渴），可見臨床上病機是隨時變化的，應『隨證治之』。（張先慧 北京中醫藥大學東直門醫院國際部健康管理中心）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）