關幼波治療黃疸經驗

　　治黃必治血，血行黃易卻
　　治黃需解毒，解毒黃易除
　　治黃要治痰，痰化黃易散
　　已故名醫關幼波在中醫治療肝病方面卓有建樹，對黃疸病辨治大膽創新，曾提出，『治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散』。筆者通過跟師學習中所遇2例疑難黃疸治療過程的分析，體會了關幼波治療黃疸的思路和方法。
　　病案舉例
　　病案１
　　患者，女，43歲，1998年4月21日初診。
　　主訴：身黃、尿黃5周余。患者6周前無明顯誘因出現肝區鈍痛，伴上腹不適，即在街道醫院注射『止痛針』1支(具體不詳)。2～3天後發現面目黃染、尿黃，且不斷加重，伴胃脘隱痛，並出現陶土色大便1次，到北京某醫院住院診治。入院後檢查HBsAb(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，其餘病毒病源學檢查均爲陰性。B超提示：肝瀰漫性病變，膽囊內膽汁瘀積，脾稍厚，肝內外膽管無擴張。腹部CT檢查未見異常。入院治療1周余，黃疸繼續加重，於是出院在某院服中藥湯劑，1個月後病情依然如故，遂慕名來關幼波處就診。
　　自述呃逆、納差，食後胃脘堵脹，兩脅脹滿，大便干、難解，尿黃赤如釅茶，乏力，夜寐欠安。聞其語聲低微、口中惡味，觀其面色黯黃無光澤，鞏膜色金黃。舌質暗，苔白稍厚，脈沉。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)461U／L，總膽紅素(TBIL)410．4ｕmol／L，直接膽紅素(DBIL)294．1ｕmol／L，鹼性磷酸酶(ACP)131IU／L，總膽汁酸(TBA)150ｕmol／L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)671U／L。
　　證屬肝胃不和，血分濕熱，痰瘀阻絡。治宜舒肝和胃，清利濕熱，活血化痰。
　　處方：黨參10克，醋柴胡10克，茵陳20克，旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘紅10克，藿香10克，白朮10克，黃芩10克，香附10克，白蔻仁6克，澤蘭20克，金錢草10克，草河車10克，車前子10克，鬱金10克，藕節10克。7劑，水煎服，每日1劑。
　　服藥7劑後，自覺脅脹、呃逆減輕，仍納差，脘堵，黃疸如前。
　　前方加強理氣活血之功，加白茅根30克，赤白芍各15克，鬱金10克，炒萊菔子10克。14劑，服法同前。
　　又服14劑後，尿黃、身黃明顯減退，面部晦暗之色漸轉明亮，脘堵脅脹已消，納食明顯增加。複查總膽紅素(TBIL)68．21ｕmol／L，直接膽紅素(DBIL)54．1ｕmol／L。此邪氣漸退、正氣已虛之象，治療逐漸增加益氣健脾之劑。
　　先用生黃芪30克，逐漸加至生黃芪120克，予冬蟲夏草5克，西洋參10克同服。15天後黃疸盡退，納食正常，面色轉紅潤，複查膽紅素、肝功能均正常。改以益氣養陰、滋補肝腎之劑鞏固1個月，病獲痊癒。
　　病案２
　　患者，男，36歲，1999年6月1日初診。
　　主訴：黃疸半月余。患者1個月前曾發高熱2天，到某院門診診治，服中西藥(具體不詳)3天後體溫逐漸降至正常，但全身出現黃染，尿色深黃如茶，即住院治療。實驗室檢查：總膽紅素(TBIL)1050ｕmol／L，直接膽紅素(DBIL)604ｕmoL／L，肝功能基本正常，A肝抗體(+)，余病毒檢查均陰性。行逆行膽管造影檢查，確診爲硬化性膽管炎。患者住院15天，經治療效果不顯，實驗室檢查總膽紅素(TBIL)停留在600ｕmol／L以上，遂來北京中醫醫院就診。
　　患者述乏力重，自汗盜汗，尿深黃，大便色發白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮膚瘙癢，納食尚可。舌質暗，苔白厚，脈沉弦。
　　證屬氣虛濕熱阻滯，膽道不利。治宜益氣清熱利濕，活血利膽退黃。
　　處方：生黃芪100克，茵陳10克，藿香10克，杏仁10克，橘紅10克，柴胡10克，赤白芍各15克，當歸10克，香附10克，澤蘭10克，金錢草10克，車前草10克，白茅根30克，藕節10克，蒲公英10克，豬苓10克。
　　服藥40劑後，黃疸明顯消退，乏力減輕，自汗、盜汗止，皮膚瘙癢仍如前。複查總膽紅素(TBIL)113ｕｍｏｌ／L。前方加強涼血燥濕之力，加地膚子、苦參、蒼朮。
　　又服20劑，患者皮膚瘙癢漸瘥，肝區稍不適，胸悶，下肢沉重。實驗室檢查總膽紅素(TBIL)降至42ｕｍｏｌ／L。上方去地膚子，加白朮、旋覆花、生赭石加強健脾燥濕、化痰活血作用，繼服20劑後，黃疸全消，小便色正常。複查膽紅素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其陰，固護脾胃，鞏固治療，以獲全效。
　　病案分析
　　重視辨證，首先分清虛實
　　病例１兩脅脹滿，食後胃脘堵脹，呃逆納差，屬肝胃不和。治療在疏肝和胃的基礎上清利濕熱，活血化痰退黃。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、鬱金重鎮降逆，理氣和胃。
　　病例２乏力重，自汗盜汗，大便稀，每天3～4次，證屬正氣虧虛，治療補氣扶正爲重點，兼清利濕熱、活血利膽。首方重用生黃芪100克，補益正氣；以杏仁、橘紅和胃化痰，時刻顧護胃氣，緩緩圖之；旋覆花、生赭石重鎮之力過強，恐傷正氣，待正氣漸復後才用。關幼波先生在具體的辨證指導下加以施治，分清虛實抓重點，獲得奇效。
　　解毒活血化痰，貫徹始終
　　黃疸或爲外感濕熱疫毒，或爲濕熱內蘊，日久釀毒，濕熱夾毒膠固難解，瘀阻血脈而發病。濕熱邪盛助其毒勢，毒盛濕熱鴟張，兩者成爲互助之勢。毒邪不去，濕熱難解，黃疸難消，故退黃必解毒。黃疸爲濕熱瘀阻血脈而成，病在血分，故治黃當從治血入手，活血涼血。濕郁化熱，熱煎液成痰，痰阻血絡，血液瘀滯，而致痰瘀互結，氣機阻滯，脈道不通使黃疸加重，故治黃必化痰，化痰又當結合理氣、活血之法。病例１中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆氣；杏仁、橘紅化痰和胃；黨參、白朮健脾燥濕；藿香醒脾，助水濕運化；黃芩、草河車清熱解毒；澤蘭、鬱金、藕節、香附活血行氣；車前子利水濕；金錢草、茵陳清熱解毒，利濕退黃。病例2中以生黃芪益氣運化水濕，通行血脈；茵陳、車前草、蒲公英清熱解毒，祛濕退黃；杏仁、橘紅化痰和胃；白芍、當歸養血行血；柴胡、香附、澤蘭、白茅根、藕節理氣活血兼利血分濕熱。兩例雖然辨證不同，治法各異，但都離不開解毒、活血、化痰，終使黃疸得以消退。
　　後期扶正祛邪，以治根本
　　疾病後期，邪退正衰，關幼波強調加強扶正作用，使正氣恢復，邪氣盡除，斬草除根，以防邪氣死灰復燃，達到根治的目的。病例１在邪退過程中，逐漸加重補益藥物，先用生黃芪皮，後改生黃芪，不斷加量，最後加冬蟲夏草、西洋參補腎益氣。病例２始終以扶正祛邪並行，後期合用健脾和胃固營的茯苓、青皮、白朮、白芍以收全效。
　　重視氣血辨證，倡導八綱結合氣血的『十綱辨證』是關幼波的基本學術思想。慢性疾病、疑難疾病從『痰瘀』論治，是關幼波的經驗特點。針對黃疸，關幼波認爲，該症系濕熱入於血分，痰濕瘀阻血脈，膽液外溢而發病，強調應從血分論治，在活血解毒、化痰通絡基礎上辨證施治。D4