來源: 中醫藥報 嘔吐（水濕內停證）
病案：張某，男，8歲。嘔吐1天。
1999年6月10日初診。患兒於1天前出現嘔吐，口乾欲飲，飲入即吐，頭痛，發熱，顏面部輕度浮腫。小便量少，大便尚調，舌質淡，苔微膩，脈沉。
診斷：嘔吐。
證屬：水逆證。
辨證：水濕內停，膀胱氣化不利，胃失和降。
治則：溫胃化飲，利水滲濕。
處方：五苓散加減。
藥物組成：豬苓9克，澤瀉15克，白朮10克，茯苓10克，桂枝9克，半夏10克，陳皮10克。水煎分3次服，一日一劑。
服2劑後嘔吐明顯減輕，再服3劑，諸症悉除。
按：【傷寒論】『中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。』此患兒是水入即吐之水逆證。水盛於熱，顏面浮腫，小便量少是膀胱氣化不利。方中澤瀉為君藥，其性咸寒，咸走水府，寒勝邪熱；佐二苓之淡滲，通調水道，下輸膀胱，並瀉水熱；用白朮之燥濕，健脾助土；用桂枝之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水；澤瀉得二苓之助，利水之功倍增，則小便利而水不蓄；方中酌加半夏以降逆和胃,陳皮助白朮以燥濕並行其氣。諸藥合用，水逆之證自除。
泄瀉（濕熱下痢證）
病案：辛某，男，3歲。腹瀉1天。
2000年6月23日初診。患兒因暑天飲用不潔飲料，出現腹瀉。刻診：瀉下稀水樣便，色黃臭穢，腹痛而柔軟。煩躁口渴，尿少色黃，唇紅而干。體溫38℃，舌紅苔薄黃，指紋紫滯。
診斷：泄瀉。
證屬：濕熱下痢。
辨證：患兒食不潔之物，致胃腸損傷，濕熱內停，傳化失常，而發生泄瀉。
治則：清熱燥濕。
處方：葛根芩連湯加味。
藥物組成：葛根6克，黃芩6克，黃連6克，麥芽6克，山楂6克，甘草3克。水煎分兩服，一日一劑。
服l劑後，體溫為37．2℃，大便次數減少，為稀糊樣便，腹痛明顯減輕。再服2劑，大便正常。諸症除。
按：患兒食不潔之物，致胃腸損傷，傳化失常，而發生泄瀉。腸中有熱，故瀉下急迫。濕熱下注，糞便則色綠味臭，小便黃赤。舌紅、苔薄黃、指紋紫滯，均為濕熱內盛之象。本方重在清熱燥濕，為【傷寒論】中治療熱性泄瀉的主要方劑。方中葛根解肌於表；芩、連清熱於里；甘草則合表里而調諸藥。王自立言，此方治療急性腹瀉，不但適用於小兒，成年人亦常用之，多能應手而愈。
癲證（心腎不交證）
病案：患者馬某，女，65歲。精神病史30年，加重2個月。
2009年12月29日初診。患者有精神病史30年，間歇性發作。2月前突然發病，時而多言，時而少語，晚上8～9點睡覺，夜間零點左右自醒，醒後打開室內所有燈，行走於房間內，喃喃自語，至凌晨3點左右復睡，入睡後時有驚叫。早晨6點起床，白天無目的性地活動，發病後走失2次。原來病後治療即愈，但此次在專科醫院治療效不顯。今日來診，略顯亢奮，自言自語，語無倫次，其女述食納差，小便黃，大便調。舌紅絳，無苔，脈細數。
診斷：癲證（精神分裂症）。
證屬：心腎不交
辨證：腎水不足，心火有餘，水不能升，火不能降，則心腎不交，心火亢盛，熱擾神明，發為癲證。
治法：育陰潛陽，交通心腎。
處方：黃連阿膠湯化裁
藥物組成：生地黃15克，丹皮15克，白芍10克，黃芩10克，黃連5克，五味子15克，酸棗仁30克，百合30克，阿膠10克，雞子黃2枚。水煎分兩服，一日一劑。
二診：服藥7劑後，表情自然，面帶笑容，可配合診療，其女述白天已無異常表現，入睡後無驚叫，但有夢囈，醒後渾然不知；納食尚可，小便微黃，大便調，舌質紅，無苔，脈細數。服藥後症狀緩解，藥已中的，但夜間睡眠時仍有異常，仍為心腎不交，陽不入陰。上方加石菖蒲15克，桂枝5克。水煎分兩服，一日一劑。
三診：繼服中藥7劑，對答已切題，其女述晚上10點入睡可至天亮，睡眠時偶爾自語，白天已如常；舌質紅，少苔，脈細。患者諸症緩解，但舌質仍紅，苔少，脈細。陰分仍虛，病本不除，病必不愈。上方加大生地用量，並加沙參30克。水煎分兩服，一日一劑。
四診：患者如常，可以做家務，納食可，夜寐可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈細。
上藥繼服7劑，鞏固療效。後診舌質淡，苔薄白，脈沉細。遂停藥，半年無復發。
按：對於『癲證』古代醫集早有論述，【素問·脈要精微論篇】：『衣被不斂，言語善惡，不避親屬者，此神明之亂也。』點明了病位。心主神明，病位在心。【難經·二十難】從陰陽的角度指出了癲狂的病因說：『重陽者狂，重陰者顛。』【醫家四要·病機約論·癲狂者審陰陽之邪並】提出具體方藥：『蓋癲之為病，多因謀為不遂而得，宜以安神定志丸治之。』
現代對於癲證的治療多從痰氣鬱結、心脾兩虛着手，此為常證。而腎水不足，心火有餘，亦可發為癲證；水不能升，火不能降，火擾神明，輕則不寐，重則為顛。王自立在此病案中以黃連阿膠湯治之，療效顯著。首診時他即指出：『此陰分虛。』點明發病之本為腎陰虛，腎虛水不足，不能制心火，心火擾神明，發為此病。治當滋腎水，清心火。
黃連阿膠湯載於【傷寒論】治『少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥』之證候。該方在用藥上滋陰與降火同用，其中用阿膠、芍藥咸寒以滋養腎水；黃連、黃芩苦寒以清降心火；雞子黃則有融通水火之功。加生地、丹皮清熱養陰、五味子上安心神，下滋腎陰；酸棗仁養心安神，百合與生地相配即為百合地黃湯，亦可養陰清熱。
二診時藥已中的，再加石菖蒲寧神開竅，佐以桂枝有引火歸元之意。三診加大生地用量，並加沙參30克，以加強養陰之力，加用二藥的原因在於舌質，在本案中舌質是非常關鍵的辨證依據。患者舌質由開始的絳紅到停藥前的淡舌，說明經過治療腎水已復，心火已降。此例，舌質是中醫辨證、治療的客觀指標。 |
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