辨【傷寒論】解表三方

  來源: 中醫藥報

　　從正氣角度看：麻黃湯症『腠理密』；桂枝湯症『腠理疏』；小柴胡湯症『腠理開』。
　　從正邪交爭的角度看：麻黃湯症『邪未入』；桂枝湯症『邪欲入』；小柴胡湯症『邪已入』。
　　從治療角度看：麻黃湯甘草『一兩』護正；桂枝湯甘草『二兩』扶正；小柴胡湯甘草『三兩』補中。
　　腠理的疏密是正氣在體表的體現，外感邪氣要進入人體一定要趁着腠理之『虛』，乘虛而入、正邪交爭便形成了經典的【傷寒論】表症。筆者從【傷寒論】解表三方中甘草用量、用藥配伍，以及所治症狀的腠理狀態、邪氣侵入深淺，做對比分析，對於解讀三方機理及所治症的核心差別有很大幫助。
　　腠理是外邪進入通道
　　提及腠理，最容易想到的是【扁鵲見蔡桓公】中，『君有疾在腠理，不治將恐深。』以及『疾在腠理，湯熨之所及也。』所以腠理一定是表淺的。這篇文章中，如果把腠理換為『皮膚』，當不會影響我們對於原文的理解。
　　而在以下文字中，用皮膚替代腠理則顯然不妥，若替代為『皮膚上的紋理、縫隙』尚可。
　　如：【素問·陰陽應象大論】『清陽發腠理』；【素問·生氣通天論】『清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害』；【素問·瘧論】『故風無常府，衛氣之所發，必開其腠理，邪氣之所合，則其府也』；【素問·舉痛論】『寒則腠理閉……炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄』；【素問·皮部論】『邪客於皮則腠理開，開則邪入客於絡脈，絡脈滿則注於經脈，經脈滿則入舍於臟腑也』；【靈樞·百病始生】『是故虛邪之中人也，始於皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛髮入，入則抵深……』；【靈樞·本藏】『三焦、膀胱者，腠理毫毛其應……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱緩』；【金匱要略·臟腑經絡先後病脈證】『腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。』
　　通過經典文字的回顧，我們能朦朧地感覺到，腠理是個『門』，是空隙，是邪氣進入的通道。用什麼字眼代替腠理比較好呢？思索很久，還是劉完素說得好：『然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也』（見【素問玄機原病式】）。張景岳說的更為直接：『腠理者，皮膚之隙』（見【類經】）。
　　至此，關於腠理，在我們的頭腦中可以建立起這樣一種形象——人體表的無數個小門，人體的氣液通過這些門可以出去，而外感邪氣進入人體也是經過這些小門。
　　小柴胡湯是解表方
　　有很多學者一直把小柴胡湯作為【傷寒論】少陽病的主方，還有不少學者把小柴胡湯作為和法的代表方，但是【傷寒論】原方中均找不到依據。與『和』相連的有桂枝湯、小承氣湯之類，並沒有小柴胡湯。
　　如果我們學習經方，應先樹立一個原則：首先要尊重【傷寒論】原文，要以讀懂【傷寒論】原文作為前提。那麼，我們會發現，很多關於經方約定俗成的認識，都和仲景無關，是後人以訛傳訛的杜撰。
　　學習【傷寒論】現存的原文，與小柴胡湯相關的條文如下：
　　37條：『太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。』可以這樣理解：太陽病，如果出現胸滿脅痛，用小柴胡湯。
　　96條：『傷寒，五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或……小柴胡湯主之。』97條：『血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。其病必下，脅膈中痛。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。』這裡首先要明白一個事實：這兩條都出現在太陽篇，講述了邪氣通過腠理進入人體的『病源』，以及外邪侵入人體，正邪交爭出現相關症狀的機理。
　　接下來的98~104條都與小柴胡湯相關。綜合起來有兩點：一點是小柴胡湯使用的廣泛，仲景原文這樣講：『傷寒中風，有柴胡證，但見—症便是，不必悉具。』（見101條）這點為大家所津津樂道。但還有另一點，101條後半部分『凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。』還有104條『……服小柴胡湯以解外……』，文中『汗出而解』和『解外』已經明示了小柴胡湯發動正氣抗邪外出的作用，這是仲景講小柴胡湯解表的明文，但被很多學者忽略。
　　144條：『婦人中風七八日，續得寒熱發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。』這其實就是97條『血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏』的一個具體實例，正虛明顯，邪氣侵入較深，以小柴胡湯解表之意躍然紙上。
　　148條：『傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也。……有外證……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。』此條原文不僅明示了『半在里半在外』為『必有表復有里』的同意重複，並非有什麼『半表半里』的病位，而且明示了有『表』、『與小柴胡湯』可治『頭汗出』。148條最後『與小柴胡湯（解表）。設不了了者，得屎而解。』與104條最後『潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之』相類，由此可以看出，小柴胡湯解表實為仲景慣用之法，並非偶爾為之。
　　149條：『傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解……』與101條後半部分『凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解』意義完全相同。
　　一者強調了『雖已下之，不為逆』，與『知犯何逆』之『為逆』相對應，提示了符合柴胡證者應該有一類情況，可以先下後表，也『不為逆』，這和我們熟知先表后里的原則是不相同的，應該是對於前者的一種補充和變通。
　　再者，『蒸蒸而振』說明了正氣的發動過程，提示了小柴胡湯的『補益』之性，『發熱』是『蒸蒸而振』的結果，說明了正氣已經被發動起來，接下來邪氣無處容身，體現於外是『汗出而解』——這種汗出一定是遍身的，與『頭汗出』不同。
　　陽明病篇與小柴胡湯相關的有229～231條：229條『陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。』230條『陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。』231條『陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。』
　　少陽病篇與小柴胡湯相關的有266、267條：266條『本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。』267條『若已吐下、發汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。』
　　六病篇之外與小柴胡湯有關的有379條『嘔而發熱者，小柴胡湯主之。』還有394條『傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。』
　　這些條文說明了仲景時代小柴胡湯使用的廣泛和高效，比如出現『脅下』部位和『發熱』症狀可以優先考慮小柴胡湯，卻不影響針對經典表症小柴胡湯是解表之劑的判斷。並且，如果把治療陽明病的『上焦得通……胃氣因和……汗出而解』的結果也從汗來考慮，則小柴胡湯便成為了治療廣義表症的重要方劑（關於廣汗法和廣義表症會另作專文談論）。
　　判斷小柴胡湯為解表之劑的另一個重要依據，出現在【傷寒論】可發汗篇中，在【辨可發汗病脈證並治第十六】篇中，96條赫然在列。如此，則小柴胡湯屬於發汗解表劑當無疑義。（判斷小柴胡湯是發汗解表劑，並不影響對於小柴胡湯其他功效的判斷。小柴胡湯的多重身份中有一種是發汗解表。小柴胡湯『是發汗解表劑』和『只是發汗解表劑』是不同的，請勿誤解。）
　　從甘草之『一二三』理解解表三方真諦
　　談這個問題的前提，是我們一定要知道【傷寒論】中經方的劑量和劑量比是嚴格的。如果不嚴格，麻桂各半湯、麻二桂一湯等就可以看成是一個方。如果不嚴格，23條後就不必有這段話『桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為六合……今以算法約之，二湯各取三分之一，即得……此方乃三分之一，非各半也，宜云合半湯。』25條後也不必有這種詳細描述『桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方……今以算法約之，桂枝湯取十二分之五……麻黃湯取九分之二……二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生薑、芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六個，合方。』
　　從這些不厭其煩的描述中，我們可以得出結論：經方的劑量是嚴格的、嚴肅的，而不是隨意的。這點共識為我們從甘草用量不同來討論解表三方的核心差別提供了基礎。
　　接下來筆者將麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯，這【傷寒論】解表三方的劑量作一對比，請大家關注甘草用量的不同。
　　麻黃湯：麻黃三兩，去節；桂枝二兩，去皮；杏仁七十個，去皮尖；甘草一兩，炙。
　　桂枝湯：桂枝三兩，去皮；芍藥三兩；生薑三兩，切；大棗十二枚，擘；甘草二兩，炙。
　　小柴胡湯：柴胡半斤；黃芩三兩；半夏半升，洗；生薑三兩，切；大棗十二枚，擘；人參三兩；甘草三兩，炙。
　　甘草色黃配脾土，味甘亦歸屬脾土，筆者思考其核心功效為『緩中補虛』，為中焦脾土之藥無疑。
　　麻黃湯中甘草一兩；桂枝湯中甘草二兩，配大棗；小柴胡湯中甘草三兩，配大棗、人參。如果從脾胃的角度來思考：麻黃湯所治之症，中氣的潛在不足最輕；桂枝湯所治之症，中氣的潛在不足較麻黃湯為重；小柴胡湯所治之症，中氣的不足最重。
　　立足於外邪，而時刻不離顧護中焦脾土，這應該是經方之所以偉大的秘密之一。
　　97條解釋小柴胡湯所治之症，云『腠理開，邪氣因入，與正氣相搏結……』
　　仿此格式，筆者總結麻黃湯所治表症為『腠理密，邪氣未入，御外邪於國門之外。』
　　桂枝湯所治表症為『腠理疏，邪氣擾動，邪正交爭於肌表』。
　　一葉而知秋，一斑而窺豹。
　　從每一個小角度，深入進去，都可以找到仲景的嚴謹與宏大。以下從『腠理』（正）、『邪』（正邪交爭）、『甘草』（治療）三個小角度總結本文：
　　從正氣角度：麻黃湯症『腠理密』；桂枝湯症『腠理疏』；小柴胡湯症『腠理開』。
　　從正邪交爭的角度看：麻黃湯症『邪未入』；桂枝湯症『邪欲入』；小柴胡湯症『邪已入』。
　　從治療角度看：麻黃湯甘草『一兩』護正；桂枝湯甘草『二兩』扶正；小柴胡湯甘草『三兩』補中。