仲景扶陽法治水腫淺析

  來源: 中醫藥報

　　扶陽當理解為維護、增強、調理陽氣的功能。是針對糾正陽氣在量上的不足及質（功能）上的不用所採取的一系列治法的統稱；它是在審證求因、辨證論治的指導下，運用多種治法，以恢復陽氣正常氣化功能的方法。
　　陽氣是水腫發生與否以及發展轉歸之關鍵，陽虛則溫煦氣化無權，水液泛溢為腫。『寒者溫之』，陽氣得盛，水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽氣的辦法治療水腫，這亦是三陰病的主要治療法則，是仲景扶陽法的重點體現。
　　中醫學認為陰陽乃人之根本，而陽的作用尤為重要。【素問·生氣通天論】言：『陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。』『陽氣固，雖有賊邪，弗能害也。』陽氣有如紅日溫暖大地般溫煦着機體，陽氣旺盛則形與神俱，陽氣衰耗則折壽不彰。故臨床當在辨證基礎上重視扶助陽氣，『陽存則生，陽亡則死』。
　　張仲景對機體陽氣受損之病變機理、發展轉歸有着深刻的認識。對陽氣虛損原因之論述，或因外感陰寒，損傷陽氣；或素體陽虛，內生虛寒；或失治誤治，耗損陽氣。在治療上，仲景多以通扶陽氣以助其功，或溫扶陽氣以助其用。這種扶助陽氣的思想貫穿仲景學說之始終。
　　【傷寒論】398條中因汗、吐、下等法誤治者共123條，其中明顯傷陽的就有75條，運用附子達23方(次)。他所創立的六經辨證體系，其本質便是一套以陽氣之虛實盛衰來定立六經之傳變與否、發展規律以及預後轉歸的辨證方法。故有學者認為六經辨證可以看成一套完整的保護陽氣的辨證理論。在此，筆者僅就仲景運用扶陽法辨治水腫病進行探討分析。
　　陽氣與水腫病關係
　　仲景謂水腫為水氣，在【金匱要略】中設水氣病專篇。『夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏』、『四肢頭面腫，久不愈』等，描述了水腫的症狀。且水氣病既有風水、皮水、正水、石水、黃汗之分，又有五臟水之別；同時根據水與氣、血的關係，又有氣分、水分，血分之類。
　　【素問·經脈別論】曰：『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。』仲景法崇【內經】，認為水不自行，賴以氣行，水腫是全身氣化失常，水液代謝障礙的一種病理表現。水腫病產生的病機為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦轉輸不利，膀胱氣化不行，而水濕瀦留、泛溢周身。
　　誠如【景岳全書·腫脹】指出：『凡水腫等證，乃肺、脾、腎三髒相干為病。蓋水為陰邪，故其本在腎，水化於氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。』
　　水液代謝之氣化關鍵在於陽氣。宋·嚴用和認為：『水腫為病，皆由真陽怯少。』陽氣虛弱，則氣化無力，致使水液不能正常化生與運行，瀦留於經絡脈道之外，泛溢肌膚而成水腫。水為陰邪，得陽乃化，故『以溫藥』治療。
　　中醫學十分重視腎臟元陽之功用，形成了較為系統的、以扶陽為特點的水腫辨證論治體系。【經籍篡話】裏對『扶』字解釋為『護也、助也、治也』，扶陽應理解為有保持、維護、扶助、治理調節陽氣的意思。因此扶陽當理解為維護、增強、調理陽氣的功能。是針對糾正陽氣在量上的不足以及質（功能）上的不用所採取的一系列治法的統稱；它是在審證求因、辨證論治的指導下，運用多種治法，以恢復陽氣正常氣化功能的方法。
　　仲景用扶陽法治水腫病
　　通扶陽氣以助其功
　　本法主要針對外邪阻滯，氣血兼夾，氣機不暢等導致陽氣被遏，功能受限而言的治法。【素問·陰陽應象大論】：『陰味出下竅，陽氣出上竅』，『陽在外，陰之使也』。陽氣達於衛表，營衛和諧，衛外得固，則防禦邪氣。陽氣達於肌表或收斂於內均倚氣機之變化。機體的正常升降出入，陽氣輸布四達，才能發揮溫熏、推動、氣化、防禦、固攝等各種功用。【素問·六微旨大論】言：『出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。』一旦氣血壅滯，營衛不調，氣機轉樞失司，流行受阻，陽氣鬱遏，就會產生疾病。在此理論指導下，筆者將仲景治法歸納如下。
　　通陽達邪散水法
　　此類皆由陽氣被外邪所遏，通扶陽氣以發汗達邪、散水消腫，通過宣通郁滯之陽氣，使衛陽得通，抗邪有力，以期正復邪祛之目的。【金匱要略·水氣病脈證並治】言：『諸有水者，腰以上腫，當發汗乃愈。』『水，發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯。』因營衛不和，外邪襲表，肺失通調，治節不利，以致水溢肌膚，一身悉腫，水濕之邪客於肌膚分肉之間，治當通扶陽氣，宣肺散水。
　　『惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱。』以越婢湯通扶陽氣，散水清熱。如風水兼有表虛，證見『脈浮身重，汗出惡風者』，以防己黃芪湯主之，此乃風水錶虛，腠理不固所致，故用防己黃芪湯益氣固表，利水除濕。若皮水見『四肢聶聶動者』，乃水氣相搏，是為脾肺氣虛，水濕內停，陽氣被遏所致，以防己茯苓湯通陽化氣，表裏分消治之。
　　通陽化瘀行水法
　　水與血生理上同屬於陰，相互倚行，互宅互生。病理狀態下，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。水腫日久，水濕停聚，一則久病入絡，氣機不利，血流不暢，形成瘀血；二則臟腑陽氣受損，血失溫運而留滯。反之『脈不通則血不流』、『血不利則為水』，瘀血阻滯又可加重水腫。瘀血阻肺，不能通調水道，水蓄上焦，泛濫為腫；瘀血阻滯在腎，溫煦失司，氣化失調，水濕停聚而腫。
　　仲景在論及水腫與瘀血之先後時，言『血分』為水瘀互結，位深難通，故難治；『氣分』為水液阻滯氣道，位淺而易行，故易治。其治療以通陽化瘀、行水消腫，臨床多用當歸芍藥散化裁。若瘀水互結於膀胱，則當桃核承氣湯以通陽化瘀。
　　通陽疏機利水法
　　氣能推動水液運行，『氣行水亦行』。水液的輸布轉化為汗、尿等並排出體外，全依賴於氣的升降出入。【讀醫隨筆·升降出入論】說：『無升降則無以為出入，無出入則無以為升降，升降出入，互為其樞也。』氣機升降出入的協調平衡是保證生命正常進行的重要環節。
　　脾氣的散精和轉輸、肺氣的通調水道、肝氣的疏泄、腎中精氣的蒸騰氣化及三焦的通利共同作用，才能將水液輸布四達，當氣的升降出入運動正常時，津液輸布和排泄過程才能順暢。反之則輸布代謝障礙，必致水液泛濫。【傷寒論】第96條若『心下悸，小便不利者』，仲景言此為氣機不暢，三焦決瀆失常，水飲內停所致，故當以小柴胡湯通陽疏機，去黃芩以防其凝聚寒飲之弊，加茯苓淡滲利水。
　　溫扶陽氣以助其用
　　本法主要針對臟腑陽氣虛損，溫煦氣化不及而言的治療方法。【素問·陰陽應象大論】：『陽虛則陰盛』，『陽虛則寒』。【素問·至真要大論】言：『諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。』陽氣是水腫發生與否以及發展轉歸之關鍵，陽虛則溫煦氣化無權，水液泛溢為腫。『寒者溫之』，陽氣得盛，水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽氣的辦法治療水腫，這亦是三陰病的主要治療法則，是仲景扶陽法的重點體現。
　　溫肺利水法
　　肺為水之上源，肺臟通過宣發肅降以通調水道，對機體水液的輸布、運行和排泄有疏通和調節的作用，以維持機體水液代謝平衡。若肺臟虛冷，宣發無力，或肅降無能，均可致肺通調水道的功能失常，導致水液輸布障礙，不能及時排除體外，引發水濕聚集，泛溢肌膚為水腫。仲景遵從『其上者，因而越之』的原則，採用溫肺散寒，利水消腫之法。
　　【傷寒論】第40條：『傷寒表不解，心下有水氣……或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。』以辛溫之麻黃溫宣肺氣，發汗利水；桂枝溫陽化飲；乾薑溫裏化水，降逆和胃；芍藥和桂枝調和營衛，和五味子斂肺護正，甘草調和，共奏溫宣肺氣，化飲利水之功。若表寒裏虛，則用麻黃附子湯溫陽散寒，宣肺利水。
　　溫脾利水法
　　【素問·至真要大論】言：『諸濕腫滿，皆屬於脾』可見脾臟在水腫中的重要性。脾為水之中州，主運化水濕，乃太陰濕土之髒，喜燥惡濕，若太陽傷寒而誤用吐下之法，傷及脾陽，或兼累及心陽，火不生土，導致脾陽更虛，水濕不化，水氣上沖，出現心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈象沉緊之脾虛水停證。【醫經餘論】言：『夫脾為己土，其體常濕，故其用陽，譬之濕土之地，非陽光照之，無以生萬物也。』治以溫陽健脾，利水祛邪，方予苓桂術甘湯。又若『心下停飲，心悸，汗出不渴，小便不利』以茯苓甘草湯溫中化飲，通陽利水。
　　溫腎利水法
　　腎為水髒，是調節水解代謝的重要臟器，水液的運行依賴陽氣的推動，而腎陽為一身陽氣之根本，故水液的運行與腎陽的盛衰密切相關。腎氣從陽則開，從陰則合，水為至陰，陰盛則陽衰，腎陽衰微，關門不利，則水濕停聚，泛溢為腫。水腫之病機重點在脾、肺、腎三髒，然關鍵在腎。
　　【傷寒論】316條『少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者』，此為少陰腎陽虛損日久，陽虛寒甚，水氣不化，與陰寒之氣相搏，泛溢周身為病。故仲景以『此為有水氣』概括其病機，用真武湯溫腎陽，利水氣。炮附子大辛大熱、補命門之火而溫腎助陽，茯苓、白朮淡滲利濕、培土治水，生薑溫裏化飲，芍藥利小便去水氣。若腎氣不足者，可予腎氣丸溫腎化氣，使氣化水行。
　　溫膀胱利水法
　　【素問·靈蘭秘典論】：『膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。』膀胱主氣化，與腎相表裏，助腎蒸騰水氣。若太陽受病，表邪未解，循經入腑，而膀胱陽氣不通，氣化不利，導致水蓄下焦，出現太陽蓄水證。有學者根據【傷寒論】相關條文，歸納出若干主症，包括口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水、小便不利或小便少、小腹苦裏急、心下痞、渴欲飲水而水入即吐、脈浮或浮數、身有微熱等，此均屬外有表證裏有蓄水。若氣化失司，則膀胱排泄不暢，甚則癃閉，故仲景治以振奮膀胱之氣化而利水，兼以解表散邪，方用五苓散以通陽化氣而利水。
　　總之，水腫一證，可單獨發病，亦可兼見他病之中。仲景重視陽氣的溫煦氣化作用，認為陽氣之盛衰是水腫病發生發展、預後轉歸之病機關鍵。臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運，具體依病變性質與臟腑之不同採取相應的治法。如陽虛兼有水飲濕邪，單純溫補往往難以奏效，則配合利水通陽的方法，寓通於補；陽虛兼有瘀滯，則兼以化瘀通陽；若因失治誤治，陽氣衰微，治當急救回陽為主，臨證當靈活變通應用。