來源: 中醫藥報 張錫純（1860－1933），字壽甫，近代中醫學家、教育家，著有【醫學衷中參西錄】（以下簡稱【衷中錄】）。他學術上不落前人窠臼，善治疑難危重病證，尤精於調理沖氣。筆者茲就其調理沖氣之論，略抒己見。
沖氣上逆之說，出於仲景。張錫純經多年臨床體驗，認爲『沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少』。且謂即有識其病者，因未洞悉病因，其治亦不盡合轍。遂撰【沖氣上逆之病因病狀病脈及治法】之文，爲時醫指點迷津。
沖脈屬奇經八脈之一，乃氣血匯聚之所。張氏據【臨證指南醫案·崩漏】某案語，加以充實。謂『人之血海，其名曰沖，爲氣血匯聚之所，上隸於胃陽明經，下連於腎少陰經。有任脈爲之擔任，督脈爲之督攝，帶脈爲之約束。陽維、陰維、陽蹺、陰蹺爲之擁護，共爲奇經八脈。』男女均有，主生殖發育。
張氏所論沖氣，除女科『五沖湯』外，其餘多散見於內外中風、喘息、吐衄諸門。究其病因多因虛所致。按『沖脈隸於陽明』之理，大意爲沖氣上沖，胃腑之氣亦失其下行之常，或轉而上逆，見腹脹、噯氣、呃逆諸證。還指出『沖氣上沖之證，固由於腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫』。
觀【衷中錄】『加味麥門冬湯』之跋語：指出少陰腎虛與陽明胃虛，其氣化皆不能下行以收攝鎮安沖氣,則沖氣易於上干。因沖氣爲病涉及多個臟器，其性質有寒熱虛實之殊，故張氏治沖有理沖、安沖、固沖、溫沖諸法。今僅淺論鎮沖、降沖、斂沖者，因沖氣爲病多涉及肝、胃、腎，與唐容川『治陽明即治沖也』、『治肝即是治沖』、『安腎氣即是安沖』之說基本吻合。
鎮沖
鎮沖者，鎮肝陽之有餘，以平沖逆之氣。肝屬風木之髒，體陰而用陽，具沖和條達之性，既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然須腎水陰血以濡養，方使剛勁之質爲柔和之體。若肝陰肝血虧損，或腎陰不足，木少濡涵，復加肺氣不降，均可導致沖氣上沖之證。腎主閉藏，亦主翕納，原以統攝下焦氣化使之息息歸根。
張錫純認爲『沖氣上沖固由於腎臟之虛，亦多因肝氣恣橫。』且因『乙癸同源』，肝陽亢者腎陰必虛。陽亢者，所謂『肝陽吸其腎陰，』從而加重『腎虛不攝，沖氣上沖』之病理。更有素體虛弱，見陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢者，其治亟宜鎮沖。
如【衷中錄】有參赭鎮氣湯，功能降沖逆之氣，挽將脫之元陽。主治『腎虛不攝，沖氣上沖，致胃氣不降』之證。方中以人參之補，配伍壓力最勝之赭石，且借其下行之力，挽回將脫之元氣，以鎮安奠定之，亦『旋復代赭石湯之義』。復以山茱萸、芡實、山藥等酸澀之品以斂固下元，使沖氣歸宅。（張錫純言）
若肺氣不降，腎氣不攝，沖氣胃氣又復上逆，『使臟腑之氣化皆上升太過』，致血隨氣逆升，此時亟宜予鎮肝熄風湯。方中重用牛膝折其亢陽，引血下行；合龍骨、牡蠣平肝潛陽，此四者共爲急則治標之法。復佐龜板、白芍、元參、天冬等滋陰補腎以濟之，使陽不亢而肝風自熄。方中龜板、牡蠣、赭石（鐵鏽）天冬、元參等，寓『介類潛陽，重鎮理怯，酸甘化液，厚味滋陰』，治營液重虛，風陽上沖之意。
肝性剛愎，喜條達而惡抑遏，純用鎮壓，或激發其反動之力，故加茵陳、麥芽、川楝疏泄肝氣，『以將順肝木之氣。』此乃鎮肝潛陽並用，滋陰疏肝兼投，標本齊治之良方，至今仍爲醫界所常用。張氏於【論腦充血可預防】文中，所附之『建瓴湯』，與該方大體相同，可參閱。
降沖
氣是構成人體和維持生命的基本物質之一，且運行不息，即王孟英『夫人氣以成形耳，法天行健，本無一息之停』之說。氣的運動形式甚多，張氏據【內經】『升降出入，無器不有』之旨，認爲升降出入，關係到人之生長壯老己。因而根據該觀點以調氣。氣雖有宗氣、中氣、元氣、大氣多種，張氏獨取沖氣者。因沖爲奇經八脈之一，上隸於陽明胃經。陽明胃氣以息息下行爲順，其所以不下降而上逆嘔吐者，皆由於肝氣沖逆，阻胃之降而然也。胃氣失洚，沖氣上沖，久之兼證歧出，可致嘔吐、呃逆及吐血、衄血等病證，治宜降沖。
張氏治因胃氣沖氣並而上沖之嘔吐，以『半夏爲降胃安沖之主藥』。且遵【內經】經旨所示，『治吐衄者，原當以降陽明之厥逆爲主，而降陽明胃氣之逆者，莫半夏若也。』如薯蕷半夏粥治胃氣上逆，沖氣上沖，以致嘔吐不止者，以半夏安沖爲主，並輔以山藥。山藥在下『大能補腎斂沖，』則沖氣得養，自安其位。
陽明胃氣以息息下行爲順，自飛門至魄門，一氣貫通而無窒礙。如因暴怒氣逆或腎虛不攝，皆可使沖氣上干，致胃腑之氣不能息息下行，反逆而上沖。
張氏謂『欲治此證非重用赭石不能奏效』。且總結赭石治胃氣不降之『特長有六』，大抵取其重墜之力，引胃氣下行，鎮安沖氣，制肝之橫，有益於血，無損於氣。但須軋爲細末生用。
張錫純用半夏頗多講究，【藥物篇】載：半夏辛溫有毒，惟藥房因其有毒，皆用白礬水煮之，相制太過，毫無辛味，轉多礬味，令人嘔吐。用治痰濕猶可，若以止嘔吐及吐血衄血，殊爲非宜。』用時必令人以溫水淘洗多次，至全無礬味爲止。因多次淘洗藥力大減，又須加重藥量。張氏鑑於『藥房半夏制皆失宜，』自製清半夏備用。謂『無論嘔吐如何之劇，（服之）未有不止者』。
若因性急暴怒，或腎虛不攝，沖氣逆上，胃受肝膽沖氣排擠，其勢不能下行，反上逆而致嘔噦、呃逆、吐衄諸證，因醫者『不知其病因在胃腑之氣上逆不降』，故久治不愈。其治『當以降胃之品爲主』，而『降胃之最有力者，莫赭石若也』。
查【衷中錄】治吐衄之寒溫『五降湯』中，除降逆之赭石外，皆用兼能涼血之白芍者，因白芍其性涼多液，善養陰血，退熱除煩，『能收斂上焦浮越之熱』，此論堪稱張氏之特識。
斂沖
斂者乃斂澀其耗散之氣，防其滑脫，屬補劑範疇，多用於救脫。蓋脫者，乃陰陽氣血不相維繫之證。張錫純謂『凡人元氣之脫，皆脫在肝』，元氣發源於腎，而腎主閉藏，是元氣與肝腎皆互有聯繫。肝主疏泄，能條暢氣機，張氏認爲元氣賴肝以敷布，腎氣亦賴肝以疏行。如肝虛疏泄太過，能耗散腎氣，泄損元氣，因而出現下焦真陰虧損，以致『腎氣不斂，沖氣上沖』之病患。
腎主閉藏，亦主翕納，原所以統攝下焦之氣化，使之息息歸根。今因肝虛，元氣外脫，而見往來寒熱，虛汗淋漓，目睛上竄，或喘逆怔忡，氣虛不足以息，胸膈滿悶，脈虛大而弦等『肝膽虛極，而元氣欲脫』及『脾胃真氣外泄』，沖脈逆氣上乾等凶危立見之病機。治宜亟予力挽狂瀾之劑，冀轉危爲安。
『凡人元氣之脫，皆脫在肝。』對此等證，【衷中錄】中之來復湯與鎮攝湯，皆救『勢危欲脫』之劑。二方可參合使用。方中重用山茱萸『收斂元氣，固澀滑脫』。復以龍、牡斂戢肝氣。且謂『萸肉之性，不獨補肝。凡人身陰陽氣血之將散者，皆能斂之，故救脫之藥，當以萸肉爲第一。』
【藥物篇】有用萸肉四兩爆火煎服，救喘汗『似無氣以息』之危證。因下元虛塤，沖氣因虛上逆，用人參大補中氣，即以重鎮降逆之赭石合半夏以濟之，使其導之歸元。復以性涼，善泄肝膽鬱熱之白芍，助其斂固沖氣。且白芍甘草合用，爲【傷寒論】『育陰之妙品。合之爲肝腎兩補之劑，益氣斂沖固脫。
上述三法不能截然劃分，因人之生理、病理多相互連繫，治療上亦當有別，但須詳審病機。如『胃氣不降』之病機，宜辨肝、沖之抑或肝沖並見。又如謂桂枝『能引臟腑之真氣上行，而又善降逆氣』等。總之【衷中錄】調治沖氣之內容極豐富，當於臨床實踐中細心體驗。 |
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