佐藥佐君藥 通過不幫來幫

  來源: 中醫藥報

　　我們看一個處方的水平，一個重要標準就是這個方子的君臣佐使諸藥之間是否絲絲入扣，達成平衡。要達到平衡，就要善於使用佐藥。這個佐藥既要對君藥有監製作用，又不能影響君藥發揮療效，還得對治療一些兼證有輔助作用。要達到此效果，還是頗費拿捏的。所以，用藥不難，難在用佐藥；組方不難，難在平衡。
　　筆者最近讀了很多醫案。在深入了解中醫基本理論並有了很多臨床實踐經驗的時候，閱讀醫案是非常必要的，可以吸收前人的經驗；更重要的是，這是極其高效的中醫思維操練。筆者發現，前人的很多醫案有一個小問題，對處方『君臣佐使』中『佐』字的意義，理解得不是太明確。
　　比如，民國名醫何廉臣主編的【全國名醫驗案類編】中，載何拯華『歷節風案』，這樣分析烏頭桂枝湯的加減方：『烏頭含麻醉性善能麻醉神經以止痛，故用之為君；臣以黃芪托裏達表通行三焦，麻黃開皮達腠上行外通，使肢節留伏之寒濕一齊外出；佐以桂枝橫行手臂，牛膝下行足膝，皆有活血除痛之作用；使以芍、甘、白蜜酸收甘潤以監製之。』類似的解說還有很多。
　　我們知道，在一個方子中，各種藥的地位是不一樣的，可以用君臣佐使來概括。筆者曾問過一位中醫藥大學的學生，何謂君臣佐使？他說：『最主要的用來治病的藥，好比君主，所以叫君；臣就是輔佐君主，輔助主藥發揮作用；佐就是輔佐君藥的。』
　　筆者再問：『既然都是輔佐君藥的，那幹嗎還要兩個名稱呢？臣佐之間到底有什麼區別呢？』對方啞然。
　　其實，大學本科方劑學裏對君臣佐使的解釋已經很清楚了。明言佐藥既能協助君藥治療一些次要的症狀，同時對君藥還有制約作用。是這位同學不會背書還是學過以後又忘了？筆者認為，是因為他們在臨床上對此運用得不夠，或者說，臨床課的老師對此強調得不夠。
　　佐，古字寫作『左』，有『幫助』的意思。【說文解字】注云：『左者，今之佐字。……左手也。謂左助之手也。以手助手，是曰左。』但同時，它又有『不幫助』的意思。【左傳·襄公十年】：『天子所右，寡君亦右之；所左，亦佐之。』疏曰：『人有左右，右便而左不便，所以所助者為右，所不助者為左。』
　　有人也許要問，既有『幫助』的意思，又有『不幫助』的意思，那麼到底是幫助還是不幫助呢？其實，幫助就是不幫助，不幫助就是幫助，既幫助又不幫助，才是真正的幫助。比如，我一味幫助你，幫得你最後產生了依賴，變得無能了，效果就適得其反，幫助成了不幫助，這就是我們經常說的『幫倒忙』。不幫助呢？或許會使人獨立自主，發揮潛能，最後自己成功，這樣，不幫助成了最好的幫助。中國的學問，永遠不是絕對的。
　　所以，最善於幫助別人的人，是既幫助又不幫助的。君王就需要這樣的幫助。我們經常把『輔佐』二字連用。其實，輔是輔，佐是佐。輔是輔助，意義更偏重於『幫助』；佐是反佐，意義更偏於『不幫助』。不幫助，當然不是故意搗亂，而是在君王有過失的時候能夠提出不同意見（我們經常說『意見相左』），這往往是非常重要的。所以，有幫助有不幫助，有生有克，君王才能保持一個平衡的狀態，才能當得長久。
　　處方用藥也是如此。佐藥作為幫助君藥的藥，也是既幫助又不幫助的，更具體地說，是通過不幫助來幫助。
　　比如，上面舉的『歷節風案』中，芍藥、甘草、白蜜酸收甘潤之品正是用來監製和反佐烏頭、麻黃等辛燥藥的，屬於『佐藥』，而非『使藥』；『桂枝橫行手臂，牛膝下行足膝』，這才是使藥，而被作者認為是佐藥。這是不對的。
　　關於君臣佐使，【黃帝內經】中就提到過。【至真大要論】說：『君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。』小方不需要佐藥，是要利用其藥性之偏來治病，取其藥專力宏。但小方只能中病即止，不可過久使用，否則會矯枉過正。在中方和大方中，因有佐藥的牽制，所以，性質要平和一些。所以，絕大多數方子都會特別注意保持平衡。
　　比如，左金丸中，只有吳茱萸和黃連兩味藥，這個方子，顧名思義，是用來『佐金平木』，瀉肝火的。它不直接瀉肝火，而是採取『實則瀉其子』的方法，通過黃連瀉心火來間接瀉肝火。對於肝，它不但不泄其火，反而用少量的吳茱萸來溫它一下。這叫欲清先溫，欲擒故縱。吳茱萸性溫，黃連性寒涼。一寒一溫，互相牽制，達成了這個方子的平衡。雖然方書上的標準計量是黃連六份，吳茱萸一份，但在臨床中，我們還可以根據寒熱的多少來重新調配劑量比例。
　　再比如，銀翹散本是辛涼方劑，其組成是：銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、豆豉、牛蒡子、生甘草。其中豆豉性溫。古法制豆豉，是用紫蘇葉煮豆，然後發酵而成。現在的豆豉，因為不知其製作過程，所以臨床上一般用紫蘇葉代替豆豉，紫蘇葉也是辛溫之品。在辛涼劑中加一味辛溫之品，其作用，既是幫助辛涼劑發汗，也是為了給方子中的涼藥一個反佐，使其不至過於太偏寒涼。
　　藥性是有偏的，但方子的性質卻不能過偏。這一點要做到是需要很深的功夫的。所有的中醫都知道熟地是滋陰的、附子是溫陽的、人參可以大補元氣、茯苓可以淡滲水濕……但在具體運用中，在辨證立法都一樣的情況下，為什麼有的有療效有的卻無效呢？君藥、臣藥，甚至使藥，大家用得都差不多，但佐藥怎麼用，必然有很大差別。
　　往往，很多方子開出來有欠平衡，顧頭不顧尾：先是高歌猛進，直達病所，初服有效，但孤軍深入，馬上陷入困境，病邪反攻，變證蜂起。如果佐藥用得好，兼顧面較多，留有退路，絕不致如此。
　　【黃帝內經】中，中方『君一臣三佐五』，大方『君一臣三佐九』，差別全在佐藥的運用上。這好比唱戲，主要演員就是『君一臣三』這4個人，再來5個配角，場面就不小了，如果來9個配角，舞台效果會更加宏闊，但安排9個配角要比安排5個配角難得多。
　　所以，我們看一個中醫開處方的水平，很重要的一個標準就是看這個方子的君臣佐使諸藥之間是否絲絲入扣，達成平衡。要達到平衡，就要善於使用佐藥，這個佐藥既要對君藥有監製作用，又不能影響君藥發揮療效，還得對治療一些兼證有輔助作用。要達到這個效果，還是頗費拿捏的。臨床的功夫，全在此拿捏之中。所以，用藥不難，難在用佐藥；組方不難，難在平衡。