來源: 中醫藥報 郭振江教授是北京著名的骨傷科專家，臨證運用經方治療骨病每以辨證為準則，既不拘於原方的主治，又不拘於經方不宜加減之說。或單投、或合用、或師其法而隨症加減，或與時方合用，皆能切中病機而獲良效，確有獨到之處。筆者有幸隨師學習，今將其運用經方治療骨病的經驗介紹如下。
白朮附子湯治頸椎病
王某，女，52歲，2011年12月19日以『頸部疼痛伴左上肢放射痛反覆發作5年，加重1周』就診，自訴左上肢發涼，盛夏也需穿長衣防寒。查體：頸椎生理曲度反凸，C4-５棘間壓痛，臂叢神經牽拉試驗（+）。MRI顯示：C３-４、C4-５、C5-6椎間盤突出，舌紅苔白、邊有齒痕，脈沉細。
考慮頸椎病，辨證屬於風寒濕痹，宗仲景白朮附子湯方意，祛風除濕。
處方：制川烏10克，生白朮10克，天麻10克，當歸15克，生黃芪30克，茯苓10克，熟地10克，桃仁10克，紅花10克，懷牛膝10克，細辛3克，生杜仲10克，秦艽10克，防風10克，雞血藤15克，全蠍5克。7劑。
服藥後，麻木疼痛緩解，去生杜仲，加用仙茅10克，葛根10克，10劑而愈。
按：【金貴要略·痙濕喝病脈證第二】『傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。』『風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。』
分析患者體質較差，陽虛為本，寒濕內生，天氣轉冷時筋膜攣急，氣津不暢，故見冷、痛感等。其寒盛者，臨床表現為關節劇痛、畏寒喜溫等寒凝之象者，用烏頭、附子，大辛大熱、氣性雄烈，逐寒止痛之力最強。
現代藥理也證明，烏頭鹼有很強的鎮痛消炎作用。郭振江臨證善於從陽論治寒痹，習用桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯等化裁治療風寒濕相搏，痹阻經脈，骨節疼痛，療效確切。制川烏，黑附片為他祛散陰寒的首選藥物，取其辛溫大熱，走而不守，性烈力雄，補火回陽，通經散結之功，善治一切沉寒痼冷之證。
骨病疼痛多與寒邪關係密不可分。然『寒邪不獨傷人』，常與其他邪氣相合而成風寒、寒濕之邪，因此治療上當以溫法為主，兼以散風除濕止痛之品。郭振江認為附子為大辛大熱有毒之品，用之不當，則有傷陰動血之弊，甚則中毒，臨床運用時需要謹慎。
他應用附子深受近代中醫名家王大經影響，附子配伍熟地同用，這樣熟地可以去附子之剛，附子可以除熟地之膩。服附子有心慌者，配熟地即可免除，一陰一陽，相得益彰。
桂枝芍藥知母湯治療痛風性關節炎
患者丁某，男，53歲，2013年4月22日因『右跖趾關節疼痛腫脹7天』就診。自訴7天前，不明原因第一跖趾關節部劇痛，不能行走，曾在外院就診，給予解熱鎮痛藥後疼痛不緩解。接診時查體，跛行步態，右第一跖趾關節腫脹發紅，壓痛明顯，膚溫高。結合各種診察資料，考慮痛風性關節炎，證屬風濕熱痹，宗仲景桂枝芍藥知母湯方意，清熱養陰蠲痹。
處方：桂枝10克，知母10克，生石膏30克，土茯苓30克，紫草10克，金銀花10克，生黃芪30克，茯苓10克，丹參10克，赤芍10克，蒲公英10克，板藍根10克，忍冬藤30克，懷牛膝10克，當歸15克，全蠍5克。7劑。
患者服藥後，右跖趾關節部紅腫減輕，顏色偏暗紅，複診時去忍冬藤、紫草、蒲公英，加連翹、生地、元參，繼服14劑，疼痛消失，紅腫消退。
按：【金匱要略·中風歷節病脈證並治第五】『諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。』
郭振江對於痹症日久，邪盛正虛，邪郁化熱者多用桂枝芍藥知母湯治療。運用眾多祛風除濕，溫經散寒之品，常佐以知母、赤芍清熱養陰，既可兼顧痹久化熱傷陰，又可制約溫性藥物的燥烈之性，體現了寒溫並用之特性。
對骨病而有關節疼痛、紅腫、灼熱或伴發熱者，他認為此系風濕熱邪痹着經脈，或寒濕化熱，或素體陽旺，自以清熱通絡蠲痹為法，可用白虎湯、白虎加桂枝湯等。石膏辛甘大寒，清熱力強，熱痹者常用之以蠲痹止痛，蓋取其鎮靜消炎之功。對於關節灼熱疼痛、紅腫、口渴、舌紅者用之頗宜。同時，常配用祛風除濕、舒筋活血、通絡止痛的忍冬藤、蒲公英、紫草等諸藥。
黃芪桂枝五物湯治療腰椎管狹窄
陳某，女，58歲，2013年5月20日因『腰痛伴雙下肢放射痛10餘，加重1月』首診。自訴下腰部疼痛，活動受限，晨起明顯，間歇性跛行，不能久行（約200米）、久立，雙下肢麻木疼痛，畏寒。查體：腰椎右側彎，活動受限，L4-5棘間壓痛明顯，左側直腿抬高及加強實驗陽性，左側足背伸抗阻減弱。舌質暗紅，苔白，脈沉滑。綜合病情，考慮腰椎間盤突出症，辨證屬血痹，宗仲景黃芪桂枝五物湯之意，補氣行血，益氣通陽。
處方：生黃芪30克，防風10克，全蠍5克，桑寄生15克，川斷15克，雞血藤15克，赤芍10克，當歸15克，茯苓10克，三棱10克，鹿角霜10克，生杜仲15克，天麻10克，秦艽10克，防風10克，生白朮10克。7劑。
患者訴服藥後症狀明顯好轉，腰痛症狀減輕，雙腿沉重感減輕，行走距離明顯加長。繼服28劑，腰椎側彎改善，下肢肌力增強，疼痛消失。
按：【金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六】『問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。』
『邪之所湊，其氣必虛』，郭振江認為骨病日久大都有關節肢體腫脹，因此都離不開濕邪。濕留肌膚，可見肌膚腫脹疼痛；濕留關節，則腫痛不已；若痰濕瘀久，還可致關節腫脹變形。其中虛、邪、瘀是其病理基礎。
此時必須注意扶正，以固本祛邪，他臨床治療慢性腰腿痛用黃芪桂枝五物湯益氣通陽和血，遣方必重用黃芪以固氣，為避免補血生瘀，輔以活血又能補血的當歸，以達到補血不生瘀，祛瘀不傷正的目的。加入川斷、桑寄生、木瓜、雞血藤之類補腎通絡，方中黃芪用量頗大，氣足自能生血、行血、通痹，陽虛者在此基礎上加仙靈脾、補骨脂、附子等；至於陰虛者，又當加入熟地、龜板、鱉甲養陰和血之品。
大黃蟲丸治療頸源性頭痛
李某，女，46歲，2013年3月5日因『頭痛，頸肩背間斷疼痛6年，加重1周』來診。患者曾在多家醫院治療，效不佳。疼痛嚴重時，需用頭頂牆面方可緩解。查體，頸椎生理曲度變直，頸椎兩側壓痛，風池、風府穴壓痛明顯，向顳側放射，舌質紅，苔黃膩，脈弦。綜合診察資料，考慮頸椎病所致頑固性頭痛，辨證屬虛勞，宗仲景大黃蟲丸方意，緩中補需，祛風通絡。
處方：酒大黃5克，全蠍5克，生黃芪30克，當歸15克，炒白朮10克，羌活10克，茯苓10克，丹參10克，赤芍10克，葛根15克，天麻10克，秦艽10克，防風10克，菊花15克，白芷10克，川芎6克，細辛3克，延胡索10克，生甘草10克。7劑。
服藥後目脹，鼻痛，頑固性頭痛緩解，疼痛發作頻率減少，3~4天發作一次頭痛，再服14劑，頭痛症狀完全消失。
按：【金匱要略·血痹虛勞病脈證並治】『關節疼痛日久，久病及絡，血行不暢，着而成瘀，症見關節腫脹疼痛。五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。』
骨性關節炎病重者，常見關節腫脹畸形，疼痛劇烈，此時因『久痛入絡』，一般的祛風散寒除濕之品往往無效，非蟲蟻之類不足以搜剔經絡中風濕痰瘀之邪，葉天士蟲類搜剔通絡之法正以此而設。郭振江指出究其本源，實出自鱉甲煎丸、大黃蟲丸等法。
他認為蟲類藥擅長走竄，是祛風通絡的精品，尤喜用血肉有情之物『全蠍』，對於病久頑固不愈、有固定疼痛部位或包塊、肢體麻木，一般活血化瘀或緩解症狀的藥物無效或效果不明顯等久病入絡的病患，必用全蠍搜剔絡中之痰瘀，輔以制白芷、細辛、炙麻黃等溫經散寒、通痹止痛。但蟲類藥大多有毒，有破氣耗血傷陰之弊，不宜久服，應注意與扶正藥物配伍使用。
此外，痹證遷延難愈，難在短時間內完全治癒，守法守方相當重要，切不可把主方、大法變動不休。故治療時應以某方為主，大法基本不變，輔藥隨證加減，治療上以寒、熱、陰、陽辨證論治為要義，兼納祛瘀、化痰、通絡、扶正諸法，以體現變中不變、不變中有變的規律。 |
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