法因證立 方隨法出

  來源: 中醫藥報

　　●有時症候群雖不具備，但若病機一致，醫者只要抓住其病機實質，便可辨證準確，論治中肯。
　　●治療上，必須處理好主證與次證、兼證的關係，即在治療一組症候群的基礎上，附加治療次證和兼證的藥物。
　　【傷寒論】全書始終貫穿着辨證求因、審因論治的辨證思維過程。仲景『勤求古訓，博採眾方』，在【內經】治病求本的思想指導下，通過大量的臨床實踐，認識到疾病現象和本質的辯證關係。病機是『證』的高度概括，病機必然透過證候反映於外，通過辨證，法因證立，方隨法出，藥依方遣。茲就【傷寒論】的辨證思維方式淺談如下，不當之處，還請同道指正。
　　重點抓『症候群』　但不忽視『部分症候』
　　就【傷寒論】而言，『證』即『證候』，指六經病及六經病在發生發展的各個階段，由於臟腑經絡、氣血陰陽失調所出現的各具特點但又彼此聯繫的症候群。症候的全部出現或部分出現，都是疾病實質的外在反映，所不同的是，證候是一組『症候群』的綜合表現。從辨證的角度分析，前者是病機實質從整體全部反映到外部的現象。『證』的概念，實際上包括以上兩個方面。如桂枝湯證的『發熱，汗出，惡風，脈緩』，小柴胡湯證的『往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔』等，都屬於一組症候表現。通過一組症候，便可迅速地抓住疾病的癥結。然而，在某些情況下，一組症候群並不一定全部具備，而只是部分具備，這種情況就比較棘手。【傷寒論】這樣的條文不在少數，如53條『病常自汗出』和54條『時發熱自汗出而不愈者』都屬桂枝湯證，但只是部分症候出現，辨證時就較為費神。否則一不小心，就容易貽誤病機而形成變證。又如小柴胡湯證，若四證俱備，便一目了然，但有時只見『胸滿脅痛』（37條）、『嘔而發熱』（149條）、『胸脅滿而不去』（129條）或『續得寒熱發作有時』（144條）等，亦可用小柴胡湯治療。說明症候群雖不具備，但其邪入少陽的病機是一致的，醫者只要抓住其病機的實質，便可辨證準確，論治中肯。因此，仲景提示我們：『但見一證便是，不必悉具』（101條）。可見，仲景非常善於透過局部現象去掌握其病機的實質。
　　重點抓主證　其次處理好次證和兼證
　　抓主證思想，亦貫穿於【傷寒論】全書之中。所謂主證，即在一組症候群中處於主導地位的證候。根據主證制定主方，每一方都有與之相對應的主證。只有掌握主證，才能從錯綜複雜的症候群中找到反映疾病病機的癥結，從而起到執簡馭繁的作用。以白虎加人參湯證為例，26條：『服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。』168條：『傷寒，若吐，若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。』169條：『傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。』三條都是白虎加人參湯證，一是大煩渴不解，一是渴欲飲水數升，一是口燥渴，可知熱盛傷津之煩渴即是主證。由於熱盛於裏，故有時『表裏俱熱』（168條），有時『身無大熱』（169條）。但是，掌握了熱盛傷津煩渴的主證，就不會被『時時惡風』（168條）或『背微惡寒』（169條）等所干擾，同時也不必強調『身熱』、『大汗』、『脈洪大』等症俱備了。又如，大結胸證為水熱互結，其主證為『心下痛，按之石鞕』或『從心下至少腹鞕滿而痛不可近』，其餘皆是次證，只要掌握了腹診主證，便一舉抓住了疾病的癥結。此外，以方名證，實際上是建立在主證的基礎上，如四逆湯證以『四肢厥逆，下利清谷』為主證，理中丸證以『腹痛吐利』為主證等，皆不勝枚舉。
　　【傷寒論】雖然強調主證，但同時又要照顧次證和兼證。次證可作為主證的佐證，以補充主證之不足。例如小青龍湯證，以『表不解，心下有水氣』為病機，主證為『發熱而咳』，次證為『喘，咳，嘔，下利』，在提示主證的同時，也提示了次證。原文以『或』字概括，或見或不見，不一定俱見，但見一二證，即可作為佐證。又如四逆散證，其病機為肝氣鬱結，不能布達四肢，故以『四肢厥逆』為主證，而『或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重』等所有或然證，都屬肝氣鬱結的次證，但這些次證又可作為輔助診斷氣鬱致厥與其他因素致厥的辨證佐證。因此，次證在辨證中的地位也是不容忽視的。
　　兼證是附於主證而出現的。換言之，凡是在一組症候群的基礎上出現的證候即是兼證。如中風表虛證兼『項背強几几』的桂枝加葛根湯證，兼『喘』的桂枝加厚朴杏子湯證，兼『身痛』的桂枝新加湯證，兼『陽虛汗漏』的桂枝加附子湯證以及傷寒表實兼『項背強几几』的葛根湯證等。治療上，必須處理好主證與兼證的關係，即在治療一組症候群的基礎上，附加治療兼證的藥物，如只強調主證，置兼證於不顧，則會給治療打一折扣，從而影響療效。
　　合病與並病實際上也屬於兼證的範疇，如少陽兼太陽的柴胡桂枝湯證，既有『發熱微惡寒，肢節煩疼』的桂枝湯證，又有『微嘔，心下支結』的柴胡湯證，故用和解與發表兼施之法。又如少陽停陽明裏實的大柴胡湯證，少陽兼水飲內蓄用柴胡桂枝幹薑湯證等，都是在少陽證的基礎上，根據附加症候而隨證治之。
　　注意類證的鑑別
　　同一症狀伴見在不同的症候群中，其病機實質亦不相同。例如，三陽經皆有發熱，太陽病是由於邪氣在表而出現『發熱惡寒』，陽明病是由於熱郁在裏而出現『發熱不惡寒，僅惡熱』，少陽病則為邪在半表半裏，故出現『往來寒熱』。三陰病以『但寒不熱』為常，以發熱為變。太陰發熱為太陰太陽合病而見『協熱而利』之桂枝人參湯證，少陰病發熱為少陰與太陽合病之麻黃細辛附子湯證，厥陰病之發熱為厥熱勝復等，與三陽經發熱有着本質的不同。可見，同是發熱，亦有陰陽表裏之殊，即使同屬陽證發熱，而三陽經亦各不相同。
　　再如喘證，麻黃湯用治表實無汗肺氣失宣之喘，麻杏甘石湯用治表邪不解之氣逆而喘，大承氣湯用治腹滿便秘，短氣，實熱內結而上攻作喘。同一喘證，有寒熱虛實之別。其他如惡寒，身痛，渴，下利，心下悸，煩躁等，亦各有表裏寒熱虛實之不同。
　　由於病機不同，同一症狀，其表現亦有差異。以煩躁為例，陽證，熱證，實證之煩躁，如大青龍湯證，白虎湯證，梔子豉湯證等與陰證、虛寒證之煩躁如乾薑附子湯證，茯苓四逆湯證，吳茱萸湯證等亦不相同。熱證、實證之煩躁，聲壯氣粗，脈滑疾有力，熱除煩自解；陰證、虛證之煩躁，常燥擾不寧，聲微氣弱；而陽氣垂危，內擾心神之煩躁，則燥煩四逆或燥煩不得臥寐，預後多危。由此可見，寒熱虛實皆可出現相同症狀，除有其他伴隨脈證可資鑑別外，其臨床表現也都同中有異。
　　不同的症候群間存在着一些相同的證候，【傷寒論】中故意用張冠李戴的方法以方便讀者鑑別。如本為太陽病，卻冠以陽明病，或本為陽明病，卻冠以少陰病等，不一而足。如152條的十棗湯證，冠以太陽中風，實際上是要和太陽中風鑑別，因其水飲結於胸脅，外證有『漐漐汗出，頭痛』等，類似於太陽中風證的『汗出頭痛』，但『發作有時，心下痞鞕滿，引脅下痛，』則可作為鑑別要點。非太陽中風而冠以太陽中風，乃提示鑑別之意。又如瓜蒂散證，本來與太陽病風馬牛不相及，因其主證有『氣上沖候咽不得息』，類似於桂枝湯證之上沖證，故列出：『頭不痛，項不強』以資鑑別。再如36條『太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯』，本非陽明病，麻黃湯亦非治陽明病之方，為何說是太陽陽明合病呢？因陽明病大承氣湯證有『胸滿而喘』，極易與陽明寒邪外束之『胸滿而喘』相混，故冠以『太陽與陽明合病』以資鑑別。又如少陰急下證與陽明急下證，其實皆屬熱熾津竭，故皆用大承氣湯急下以『泄熱存陰』，之所以冠以少陰病者，緣其外證與少陰有相似之處。320條『少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯』，311條『少陰病，咽痛者，可與甘草湯，不瘥者，與桔梗湯』，313條『少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之』，三條對比咽中疼極其相似，但前者屬於實熱內結，熱熾傷津，後者屬於少陰病邪從熱化，客於少陰經脈，因而同列入少陰篇以資鑑別。又如321條『少陰病，自利清水，色純青，心下痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯』，此實熱內結，熱結旁流之故，本屬陽明腑實證，卻冠以少陰病，實則是與少陰虛寒證的『下利清谷』相鑑別。
　　總結失治誤治辨證
　　【傷寒論】作為一部經典著作，除了記載大量的成功經驗外，還記錄了許多失治誤治的變證以總結經驗，啟迪後人。如不當汗而誤汗，不當吐而誤吐，不當下而誤下，或者應當汗、吐、下而未及時治療，皆可釀成變證。全書內容有三分之一的篇幅用於記錄失治誤治的變證。如汗後亡陽之桂枝加附子湯證，因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂術甘湯證、真武湯證，因吐後而致煩滿的梔子豉湯證，因溫針火劫發汗而致之『驚狂，臥起不安』的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證等。所有這些內容，仲景都一一翔實記錄，作為經驗總結，以供後人借鑑，體現了一位偉大醫學家實事求是的治學精神。