路志正：健脾清心緩圖治養血安神愈失眠

    失眠亦稱不寐或『不得眠』、『不得臥』，是指經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病症。失眠的病情輕重不一，輕者有入睡困難，有寐而易醒，有醒後不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。

    國醫大師路志正治療失眠，先期治以健脾益氣、溫膽寧心之法取效；中期施以清膽寧心、養血安神之法緩圖；後期則以清熱養陰、補肝養血之法收功。療效顯著，現介紹如下。

    【病案】

    李某，女，65歲 ，北京人。就診時令：霜降。就診時間: 2014年10月20日。

    患者主訴失眠一年余。證見失眠、心悸、心慌，四肢不溫、腹脹、呃逆，納可，口乾欲飲，兩目乾澀，小便調，大便略干。望其舌體胖大，質暗淡、苔薄黃、邊有齒痕，診其脈沉澀。

    病機：脾虛失運、脾胃不和、心膽氣虛。

    治法：健脾益氣，溫膽寧心。

    方藥：太子參15克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓皮30克， 杏仁9克，炒薏苡仁30克，桂枝8克，赤芍12克， 浮小麥12克，僵蠶8克， 枳實15克， 佩蘭12克，蘇梗12克，枇杷葉12克，生龍牡(先煎) 各30克。共計7劑，水煎服，日1劑。

    二診：患者述服藥後，失眠好轉、腹脹、呃逆消失，因鉀低導致心律失常，服前方血壓穩定，昨夜發作一次，心悸，目不清， 口乾欲飲、疲乏、畏寒，大便調，雙足水冷，寒上衝心。望其舌體胖大，邊有齒痕，質暗紅，苔薄黃微膩，診其脈沉澀。

    路志正見食納復調，脘腹已和，故於上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍、浮小麥、僵蠶、枳實、佩蘭、蘇梗、枇杷葉、龍牡理氣健脾益氣，潤燥鎮潛之品，仿溫膽湯意化裁治之。

    方藥：西洋參(先煎)10克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，厚朴花12克，茯苓30克，炮姜6克，桂枝8克，馬鞭草10克，姜半夏12克，細辛3克，炒枳實12克，婆羅子10克，竹茹12克，陳皮8克，炙甘草10克。共計14劑，水煎服，日1劑。

    三診：述服藥後，心悸改善，寐入睡難（服安定1片後休息5～6小時），四肢不溫，畏寒有減，偶見心前區不適，晚餐前多見，二便不調，舌質暗淡，脈沉澀。上方炮姜改8克，炒棗仁20克，以溫中散寒，養血安神。再進14劑。

    四診：患者述服藥後，心悸較前好轉，寐仍難以入睡，雙足不溫，納少，飲食時汗出，大便1日1次，成形，小便調，口乾舌燥多飲，兩目乾澀，近日晨起後心慌，望其舌質暗紅，舌體胖大苔薄膩中有裂紋，診其左脈沉弦，右脈沉澀。路志正於上方加入清熱養陰、補肝養血、鎮潛安神之品。

    方藥: 五爪龍30克，西洋參(先煎)30克，桔梗10克，當歸12克，川芎9克，桂白芍15克，炒棗仁20克，神曲(各)12克，黃精 9克，炒白朮12克，生谷芽20克，生麥芽20克，鬱金12克，枇杷葉12克， 生龍牡（先煎）各30克。共計14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：麥冬12克，五味子5克，西洋參（先煎）6克，小麥15克，7劑 ，2日1劑，代茶飲。

    五診：患者述服上藥後，失眠、心悸較前明顯好轉，雙足欠溫，納可、二便調，口乾舌燥、兩目乾澀減輕，晨起心慌無，望其舌質暗紅，舌體胖大苔薄膩，診其左脈沉弦，右脈沉。路老見已收功，守方而行，再進14劑，諸症皆消。

    【按】：失眠的病因多樣，或思慮勞倦太過，傷及心脾；或陽不交陰，心腎不交；或陰虛火旺，肝陽擾動；或心虛膽怯，心神不安；或胃氣不和，夜臥不安，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。【素問•逆調論篇】：『陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安，此之謂也。』 【景岳全書•不寐】 ：『如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳』。

    【景岳全書•不寐】引徐東皋曰：『痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠……。有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病後，此為不足，宜用養血安神之類。凡病後及婦人產後不得眠者，此皆血氣虛而心脾二髒不足，雖有痰火，亦不宜過於攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。』

    患者心悸失眠屬脾虛失運、脾胃不和、心膽氣虛所致。路志正先期治以健脾益氣，溫膽寧心之法取效；中期施以清膽寧心、養血安神之法緩圖；後期則以清熱養陰、補肝養血之法收功。縱觀全案，路志正根據證候、舌脈變化，適當化裁加減，取捨有度，或補瀉同用、或溫清並伍、或疏利相使、或鎮潛相須；或茶飲輔治。由此，可以窺見國醫大師對於複雜病證，圓機活法、豐富多彩的辨治特色。