路志正：臨證經驗補疏相合止眩暈

    眩暈，輕者閉目即止,重者如坐舟車,旋轉不定,不能站立,或伴有噁心、嘔吐、汗出，甚至昏倒等症狀。眩暈病機多端，治療棘手。國醫大師路志正分期治療，補疏結合，療效滿意。現介紹於下。

    【病案】

    王某，女，70歲，2014年2月25日初診。

    主訴：頭暈頭脹，視物旋轉數月。症見頭暈、頭脹、視物模糊，如坐舟車，耳鳴如蟬，頭痛、乏力氣短，咽癢咳嗽，無痰、納差，食欲不振，脘腹脹滿，大便1日2次，努責無力，便後不爽，雙膝疼痛，尿頻，子宮脫垂於外7年，夜寐夢多，面目、下肢浮腫，上半身汗出，足冷，時時欲寐，口乾欲飲。

    查體：望其面目虛浮，面色黧黑晦滯，雙目無神，體形適中，舌體胖大、有齒痕，舌質黯紅，苔薄黃微膩。診其脈滑數、尺弱。

    辨證：脾虛失運、痰濁中阻。

    治法：健脾益氣，養血柔肝，燥濕祛痰。

    方藥：太子參15克，南沙參12克，僵蠶10克，天麻12克，枇杷葉12克，膽星8克，竹茹12克，浙貝母10克，炒蒼朮12克，炒白朮10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳實15克，玫瑰花10克，生龍牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生薑1片為飲。14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：西洋參（先煎）6克，麥冬10克，五味子3克，炒山藥12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。7劑，2日1劑，代茶飲。

    二診：述服藥後食慾有增，進食增加，夜寐轉佳，頭暈如前、頭暈不能轉動，坐臥安寧，頭脹減緩，視物模糊，耳鳴、神疲乏力有減，脘腹轉好，大便日3～4次，成形暢，但欲寐，胃燒灼感，口乾渴，不欲飲，面浮減輕，下肢仍腫，陰脫如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不乾渴，不欲飲。望其舌體胖大、質淡紅、見裂紋、苔薄黃。診其脈虛弦。

    路志正教授認為：該患者病情複雜，須緩圖治，既是微效，於上方加減。上方減沙參、枇杷葉、浙貝母、玫瑰花、炒白朮，加蒺藜12克，當歸12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白朮20克，以加養血柔肝之品，茯苓改為30克，生薑2片，計14劑，水煎服， 日1劑。

    茶飲方：西洋參（先煎）10克，麥冬12克，五味子10克，炒山藥15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克，7劑。

    三診：述服上方35劑後，乏力、睏倦、脘腹脹滿好轉，納谷馨，頭暈稍有好轉，動則頭暈，頭脹減緩，視物模糊，大便成形，1日3次，小便頻數，口乾、口苦夜間為重，眼瞼，雙下肢浮腫，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脫髮。望其面色較前亮澤，舌體胖大、質暗紅苔薄膩有剝脫。診其脈沉細而弦。

    路志正教授認為：進上藥後頭暈見緩，而動則加重，今見口乾、口苦之證，且大便成形，1日2～3次，顯系肝虛濕蘊化熱之證，故以健脾益氣、化濕利濁、疏肝理氣為治。

    方藥：五爪龍30克，太子參12克，功勞葉12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，姜半夏12克，黃芩12克，茯苓30克，石見穿15克，茵陳12克，黃連8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳殼12克，生龍牡（先煎）各30克，生薑1片為飲，14劑，水煎服，日1劑。代茶飲方繼服7劑。

    四診：述服上方14劑後，頭暈、頭脹緩解，口乾、口苦減，腰膝不溫，納有進，寐入睡難，多夢，下肢浮腫，自服金匱腎氣丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黃，頭後枕部多汗，口乾欲飲，望其舌體胖大、質淡紅、苔薄根膩、中間裂紋，診其脈弦滑。

    路志正教授認為：既見進步，就應以上方加減收功，故於上方去炒蒼朮、炒白朮、茵陳、炒枳殼，加生白朮20克，敗醬草15克，防己15克，八月札12克，共計14劑，水煎服，日1劑。代茶飲方繼服7劑。

    五診：患者一直堅持服藥，近期仍頭暈，頭重腳輕，坐臥不安，動則明顯，仍頭汗出，夜間汗出濕枕，睏倦失神思睡，眠不實，多夢，煩躁易怒，口乾苦，納可，周身乏力，腰膝發涼，怕冷，雙膝關節疼痛，面臉雙下肢浮腫，小便暢，量少尿頻，夜尿2～3次，大便干稀不調，喑啞，舌體胖大，舌質暗淡，苔白膩微黃，左脈弦滑稍數，右脈弦細滑稍數。

    立法：補中益氣，滋補肝腎治之，方選補中益氣湯加減。

    方藥：五爪龍30克，黨參12克，炒白朮12克，升麻6克，柴胡6克，丹參12克，炒棗仁15克，桔梗12克，陳皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳殼12克，山萸肉12克，金櫻子12克，車前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生薑1片為引，14劑。

    茶飲方：太子參12克，麥冬10克，五味子6克，寄生12克，炒山藥15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。

    六診：服上藥約2個月，頭暈較前明顯好轉，視物不清，口乾欲飲，口苦、口黏，納呆，燒心，打嗝，偶有反酸，大便黏，小便易急，心煩眠差。望其舌體胖大、有齒痕、質暗淡、苔薄黃膩，診其脈沉細。此時證現濕熱內蘊之機，在補中益氣的基礎上，佐以清化濕熱之劑。

    方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，升麻6克，柴胡6克，功勞葉15克，佩蘭（後下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陳12克，青皮9克，陳皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（沖）15克，黃連6克，炒枳殼12克，炙皂角子10克，14劑。後隨訪，諸症告愈。

    【按】：眩暈發生原因很多。早在【素問•至真要大論篇】有『諸風掉眩，皆屬於肝』之論；【靈樞•口問】有『上氣不足』之說；【靈樞•海論】更有『髓海不足』之言；【丹溪心法•頭眩】則偏主於痰，更有『無痰不作眩』 的主張；提出『治痰為先』的治法。【景岳全書•眩暈】指出：『眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳。』強調了『無虛不能作眩』，在治療上認為『當以治虛』為主。

    本證乃脾虛失運、中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，痰阻則清陽不升，濁陰不降。由於本病病情複雜，病程較長，兼證較多，路志正教授在疾病先期，詳審病機，施以健脾益氣、養血柔肝、燥濕祛痰之品，補疏緩圖，以冀收功。疾病中期，又兼他證，治當疏肝理氣、健脾益氣、化濕利濁為法，疏利並舉，方不致誤。疾病後期，虛實夾雜，藥用補中益氣，清化濕熱，分消走泄之劑。中補下利，期收全效。俾中氣充足，肝血旺盛，脾氣健運，則清陽佈展、腦有所養、濁陰下降而眩暈自止。