徐經世：『從中調治』學術思想內涵

    •『從中調治』是國醫大師徐經世治療內科雜症的主要學術思想，是其獨特中州學術理論體系在臨床實踐中的集中體現。先生提出『雜病論治，重在中州』『從脾論治，調肝為主』。

    •『中州』即肝、膽、脾、胃，四者同居中焦，治療雜病強調『中氣』，昔人有云『人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈』，中氣者乃脾胃二經中間之氣也，人身之十二經氣升降變化皆以中氣為核心，然脾胃之升降又賴於肝之升發，膽之順降，方可運化為常，保持常態。

    •在當今社會生活節奏加快，人們工作壓力增加，內傷雜病多由郁而致，臨證辨治雜病重在圖治中氣，條達木郁，使肝疏脾運，氣機升降正常，陰陽平衡，則病可獲愈。

    國醫大師徐經世出身中醫世家，自幼學醫，熟讀經典，尤其推崇李東垣、朱丹溪、葉天士等人的學術思想，反覆研讀專著，用心領悟，體會尤深，先生在長期的臨床實踐中，逐漸形成了自己獨特的學術思想體系，內科雜病『從中調治』是其主要學術思想之一。筆者有幸跟隨先生學習，耳濡目染，略有所悟，現就先生『從中調治』學術思想內涵作初步闡釋。

【『中』從部位上講是指『中州』包括肝、膽、脾、胃四個臟腑】

    徐經世先生提出的『中』內涵豐富，從部位上講是指『中州』，此有別於一般中焦脾胃的概念，而是指位居中焦的肝膽脾胃四個臟腑。脾胃同處中焦，為『後天之本』『氣血生化之源』，兩者以膜相連，經絡互相聯絡，臟腑表裏配合。脾胃兩者納運相得、升降相因、燥濕相濟，胃主受納水谷，是津液、宗氣、糟粕所出之處，其精微之氣全靠脾的運化，兩者密切合作，才能完成消化飲食、輸布精微，發揮供養全身之用。『納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和』（【臨證指南醫案】）。故脾胃健旺，升降相因，才能維持胃主受納、脾主運化的正常生理狀態。脾為陰髒，以陽氣用事，脾陽健則能運化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為陽腑，賴陰液滋潤，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤而惡燥。故曰：『太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也』（【臨證指南醫案】）。燥濕相濟，脾胃功能正常，飲食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受納腐熟水谷，為脾之運化吸收水谷精微提供條件。胃潤與脾燥的特性相互為用，相互協調。

    脾胃屬於中焦早已是學界共識，毋庸多言，然肝膽屬於中焦還是下焦歷來有所爭議，『肝屬下焦』之說自明清溫病學說興起，三焦辨證理論體系創立以來逐漸盛行，其本義是指肝的病變在外感熱病發展過程中，常與腎的病變出現於熱病的晚期，是三焦辨證理論體系的一部分，並不指肝的解剖部位在下焦。

    徐經世先生認為，臨床中不管是從解剖部位、臨床診斷，還是從生理功能、病理變化上講，肝膽都當屬中焦。原因如下：

    從解剖部位看：【內經】【難經】中對三焦的位置早有描述，如【靈樞·營衛生會】說：『中焦亦並胃中，出上焦之後』 『下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉』。【難經·三十一難】說 ：『中焦者，在胃中脘，不上不下。』根據描述可知中焦當是指膈以下、臍以上的上腹部，應當包括脾胃和肝膽等臟腑。【素問·金匱真言論】亦云:『腹為陰，陰中之陽，肝也。』王冰注:『肝為陽髒，位處中焦，以陽居陰，故為陰中之陽也。』肝膽位居右脅裏，隔膜下與脾胃相鄰，當屬中焦。

    從臨床診斷看：中醫舌診、脈診也將肝膽歸入中焦。如舌診分部，以臟腑分，舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽，如【筆花醫鏡】所說：『舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎。』；以三焦分，則舌尖部屬上焦，舌中部屬中焦，舌根部屬下焦。脈診上，【素問·脈要精微論】中的尺部診法，將尺部分為尺、中、上三部，分別主察下焦、中焦及上焦相應臟腑的病變，並指出『中附上，左外以候肝，內以候膈；右外以候胃，內以候脾』；王叔和在【脈經·分別三關境界脈候所主第三】中說：『關主射中焦』『肝部在左手關上是也』；【醫宗金鑒·四診心法要訣】中亦云：『左關候肝、膽、膈；右關候脾胃』，皆指明肝屬中焦。

    從生理功能看：中焦具有消化、吸收並輸布水谷精微和化生氣血的功能，如【靈樞·營衛生會】所云『中焦如漚』。所謂『如漚』，是形容中焦脾胃腐熟、運化水谷，進而化生氣血的作用。然而中焦的生理功能是肝膽與脾胃的協同作用，只重視脾胃，而忽視肝膽在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟，脾主運化，肝膽主疏泄，並分泌、排泄膽汁以助消化，肝膽與脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制約，共同完成『中焦如漚』的生理功能。

    從病理變化看：肝、膽、脾、胃四者關係密切，【難經】及【金匱要略·臟腑經絡先後病脈證】中均有『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』之言，肝臟病變多與脾胃有關，且多反映於中焦部位。肝失疏泄，不僅導致局部氣滯不暢，而且會影響中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出現『濁氣在上，則生月真 脹；清氣在下，則生飧泄』等肝氣乘脾或肝氣橫逆犯胃之證。反之，脾胃有病，亦常常累及肝膽。如脾胃濕熱，蘊蒸肝膽，則見脅脹口苦，或目睛黃染。另外，肝藏血功能失常，亦會影響脾主統血功能，而導致月經過多，甚或崩漏等症。因此肝臟病變，常常累及脾胃，導致氣機失常，影響飲食物的消化吸收，或血液運行，出現中焦功能失常之症。

【『中』從功能上講是指『中樞』即人體氣機升降的樞紐】

    肝、膽、脾、胃同居中州，是人體氣機升降之樞紐，肝疏脾運是中焦完成各項生理功能的基礎，因脾胃之氣的運動，全賴肝膽之氣的疏泄，肝膽對於人體氣機上下升降、內外出入都起着重要的調節作用，正如周學海【讀醫隨筆】云：『凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之運化、腎之氣化，無不賴肝氣之樞轉，氣機之通暢。』

    脾主運化，胃主受納，肝主疏泄，脾胃的納運功能有賴於肝氣疏泄作用的協調，如唐容川云：『木之性主於疏泄，食氣入於胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。』肝對脾運化功能的正常與否起着極為重要的作用，同時與脾的升清有密切關係。肝為剛髒，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過。如葉天士指出：『木能疏土而脾滯以行。』另外，脾運健旺，生血有源，統攝有權，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會影響脾的運化功能，從而出現『肝脾不和』的病理表現，可見精神抑鬱、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等症；若脾虛氣血生化無源或脾不統血，失血過多，可導致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯繫、密不可分的。

    胃為水谷之海，容納、腐熟、消磨水谷，與脾共同起消化飲食、攝取水谷精微以營養全身的重要作用。膽主貯藏和排泄膽汁，以助胃腑腐熟水谷，膽與胃均宜和降，共滌腑中濁逆。若遇膽腑疏泄失利或膽汁排泄受阻等原因，均可致膽疾。過量膽汁反流入胃，侵罹日久還可導致胃病產生或使原有胃病加重，故臨證常見膽病兼有胃疾之症。膽腑藏泄膽汁的功能與脾胃升降關係密切，膽氣的升發疏泄，有利於脾胃升清降濁，而脾胃升降納運有常，膽氣才能升清，膽腑才能藏泄有度，排泄膽汁，所謂：『土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。』若膽胃升降失於協調，則可出現膽胃同病的病理變化。

【五臟疾病皆可『從中調治』】

    徐經世先生認為，中州氣機失調則雜病叢生，臨證時應着眼於肝、膽、脾、胃，調氣機，行氣血，和陰陽，使中州氣機升降平衡，使人體在新的基礎上達到肝疏脾運的平衡狀態。

    五臟疾病皆可『從中調治』。脾胃處中焦，主運化水谷精微，必籍肝氣的疏泄。只有肝氣條達，脾胃升降適度，方得調和不病，共成『中焦如漚』之功。若肝氣不和，氣機失常，則可直接影響脾胃之運化。正如【血證論】云：『木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。』脾胃與肝的關係早在【金匱要略】中就奠定了基調：『夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，肝病在病理上容易傳脾，故治脾可防肝傳，另肝主疏泄，脾胃升降，兩者在氣機上相互影響，正常時疏發與升降相因，異常時肝木太過易橫逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁，故臨床上針對肝膽脾胃同治的法則多為：和胃疏肝、和胃利膽、養胃疏肝、健脾平肝等法，代表方劑有逍遙丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛瀉要方等。

    肺居上焦而主氣，而氣血皆源於脾胃，故前人有『脾為生氣之源』，『肺為主氣之樞』之論。津液生於脾胃水谷之精微，水液亦必由脾輸運上行於肺，肺主通調三焦水道，宣肅輸布水液，兩者共同完成津液代謝。脾胃與肺的關係，生理上體現為氣的生成和水液代謝的關係，病理上除氣的生成和水液代謝異常外，還有病理產物痰飲的互相影響。而肺所主之氣必籍肝之樞調而得以正常宣降，若肝氣鬱滯，氣樞不和，則肺氣不利，而見咳嗽、喘息、胸悶等症。如【醫學入門】所云：『驚憂氣鬱、惕惕悶悶。引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者』即是。【素問·經脈別論】曰：『有所墜恐，喘出於肝。』【素問·咳論】曰：『肝咳之狀，咳而胸脅下痛』等，均揭示了肝之氣樞不和，犯肺而致咳喘之機制。

    心位上焦，主血而藏神。脾胃為氣血生化之源且脾統血，與心同為氣血生化的重要臟器，心藏神，心神賴陰血以滋養，故心脾的關係主要體現為氣血的生成運行和心神有關，【血證論·臟腑病機論】云：『血之運行上下，全賴乎脾』。病理上如素有心系疾患，加之脾胃受損，運化失健，從而產生水濕、痰濁、血瘀等病理產物，使血運失暢，心脈痹阻，胸陽不展，可出現各種心臟功能失常的病理表現，如胸悶、胸痛、心悸氣急、口唇青紫等症。然血的正常運行有賴於氣的推動，氣的正常宣達有賴於氣機的調暢。若肝氣鬱滯，氣機失和，則宗氣不暢，心血瘀滯，常致胸痹、心痛等；如暴怒傷肝，氣機悖逆，上乘於心，則見驚悸、怔忡，甚至厥逆等證。

    腎為先天之本，陰陽水火之宅，脾胃為後天之本，兩天相互資生，後天以先天為主宰，先天賴後天以滋養，在病理上互為因果，腎病治脾，常用培土製水、健脾溫腎等法。水雖賴於腎陽的蒸化，但與肝氣之疏達亦不無關係。若肝氣不暢，氣機失調，勢必影響腎與膀胱的氣化，致水液停蓄而為癃、為閉，或為水液泛濫之病等。【靈樞·經脈】曰：『肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃。』【素問·大奇論】曰：『肝壅……不得小便。』【難經·十六難】曰:『假令得肝脈……閉淋,溲便難。』均為肝失疏泄致腎與膀胱氣化失常之證機。

    其他如情志之病也可『從中調治』。情志活動與脾之運化、肝之疏泄密切相關，情志以血（精）為本（物質基礎），以氣為用（功能基礎），情志活動均借氣的推動。情誌異常對機體的影響，也主要表現干擾正常的氣血運行。脾為後天之本，飲食物經脾運化而生成氣血精微對它髒有支持和營養作用，是人體情志活動的物質基礎。肝喜條達而主疏泄，肝的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，長期情志不遂，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調。肝氣鬱結，橫逆乘土，則出現肝脾失和之證。憂思傷脾，思則氣結，即可導致氣鬱生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養之證。

    『從中調治』學術思想為解決中醫諸多疑難雜病提出新的思路，這不僅豐富了中醫學理論，而且對於指導中醫臨床實踐，提高中醫臨床療效，具有重要的實際意義。