禤國維：從毒論治皮膚病

    •『毒邪』指有強烈致病作用、對人體毒害深的邪氣，是有別於六淫的特殊病因，多因六淫、七情、痰飲、瘀血等邪氣蓄積不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常態而形成。

    •在疑難皮膚病的辨治方面，除祛除常見致病因素外，從病因病機上重視毒邪致病，治療上重視解毒祛邪，是發揚中醫病因學說中的傳統理論的關鍵，更是提高療效的關鍵。

    •『皮膚解毒湯』由烏梅、莪朮、土茯苓、紫草、蘇葉、防風、徐長卿及甘草組成，全方關鍵在於解除外犯之毒與內蘊之毒，根據各種毒邪之輕重隨症加減即可。

    『毒』釋

    『毒』的本義指『毒草』，【說文解字】云：『毒，厚也，害人之草，往往而生。』

    『毒』在中醫學中的含義極爲廣泛，主要可概括爲四個方面：其一，指藥物或藥性，如【周禮•天官】：『醫師掌醫之政令，聚毒藥以共醫事。』其二，指診斷，多見於外科疾病，如丹毒、疔毒、委中毒等。其三，指治療，如拔毒、解毒、排毒等方法。其四，指病因，如【素問•生氣通天論】：『雖有大風苛毒，弗之能害。』提出了『外在之毒』致病的可能性；又如【素問•五常政大論】：『少陽在泉，寒毒不生……陽明在泉，濕毒不生……太陽在泉，熱毒不生……厥陰在泉，清毒不生……少陰在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生。』指出了『內生之毒』的產生和制約之法；再如【素問•五常政大論】王冰註：『夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所爲也。』說明了無論邪氣過盛還是蘊結日久，均可化『毒』。

    由上可見，【內經】『毒邪』的概念，是根據其本義，指有強烈致病作用、對人體毒害深的邪氣，是有別於六淫的特殊病因。【傷寒雜病論】中，有『陰毒』『陽毒』爲病的記錄，如【金匱要略•百合狐惑病證治】中說：『陽毒之爲病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。』『陰毒之爲病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。』至【諸病源候論】，亦有有關『蠱毒』『藥毒』『飲食中毒』及『蛇獸毒』『雜毒病諸候』的記載，不僅豐富了致病毒邪的內涵，同時使有關病因學理論進一步發展。溫病學中，溫熱疫毒致病的理論已占據主導地位。近現代許多中醫學家亦對毒邪學說進行不斷地豐富和發揮，一般認爲，『毒』多因邪氣（包括六淫、七情、痰飲、瘀血等）蓄積不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常態而形成。

    此外，隨著現代社會科技的發展和人類生存環境的變化，出現了許多過去不爲人知的新病種和致毒因素，如工業廢氣、汽車尾氣、農藥、化肥等釋放的有毒氣體、建築或裝修材料釋放化合物等，藥品的毒副作用，工業廢水排放對水源的污染，肉、禽、蛋、食品中的生長素、催肥劑、防腐劑、各種添加劑等以及噪聲、通訊、電話、電腦、電視的電磁波、超高頻率對人體的干擾等，均屬於『毒』的範疇。

    『毒』與皮膚病

    中醫理論體系中，『毒』邪有內外之分。其中，『外毒』指由外而來，侵襲機體並造成毒害的一類病邪；『內毒』指由內而生之毒，系因臟腑功能和氣血運行失常，使機體內的生理產物或病理產物不能及時排出，蘊積體內而化生，如糞毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。內毒多在疾病過程中產生，既能加重原有病情，又能產生新的病證，多標誌著疾病進入較複雜階段。

    『毒』作爲一個獨立的病因，有其特殊致病特性，如暴發性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性等。四時不正之氣往往是毒邪產生的先決條件，故不能將毒邪與六淫截然分開，而毒邪也具有類似六淫的屬性，常和六淫夾雜致病，故臨床上可稱爲『風毒』『濕毒』『溫毒』等。

    風、濕、熱邪是皮膚病最常見的致病因素，這些邪氣侵及人體後，若不能及時化解，與陽熱體質相合，極易化火，蘊而成毒。若邪氣伏於體內不發，感春夏溫熱之氣，則伏毒自內而出，表里皆熱，熏蒸體膚，而成疾患。若內傷七情，五志化火，宣洩不得，蘊毒生熱，亦可發爲皮膚疾患。

    有文獻統計了近年來與中醫『毒』相關的文獻有929篇，涉及的與『毒』相關的疾病189種，大多見於複雜性、難治性疾病之中，其中論述皮膚病『毒』證相關的文獻僅次於大內科系統疾病。

    大凡由『毒』所致的疾病，主要有兩個方面：一是自外感受，如直接爲溫熱毒邪所侵襲，或間接由風、寒、濕、燥等邪所轉化；二是素體陽盛或陰虧，兼以七情失調，氣有餘便是火，火自內生，壅而成毒。

    除六淫、七情、外傷、稟賦等病因病機之外，筆者認爲，許多疑難皮膚病的發病和遷延常與『毒邪』蘊結有密切的關係。

    在疑難皮膚病的病因病機中，常常由於病情反覆不愈，導致風、濕、熱邪膠著難解，日久均可化毒，壅遏不解，內傷臟腑，阻礙氣血，耗傷津液。病程越久，蘊毒越深，『毒』邪致病之機越需要重視。

    例如系統性紅斑狼瘡，多病情多變、病機複雜，但虛虛實實之中，腎陰虧虛而瘀毒內蘊是貫穿病程之主線，從本病最常見的臨床徵象『顏面紅斑，身熱起伏，脫髮，面赤潮紅，腰膝酸痛，勞則加重，頭目眩暈，女子月經不調，經色紫暗，或經來腹痛，甚則閉經，反覆口舌生瘡，肌膚瘀點、瘀斑，舌質黯紅或有瘀點，苔黃，脈細數』等症狀來看，補腎陰，解瘀毒，標本兼治乃切合病機之良策。

    此外，多種疑難皮膚病與稟性不耐的關係尤爲密切。空氣、水、日光、動物、食物、藥物、金屬等是與人類關係密切的環境、生物和化學物質，一般人接觸上述物質通常不會產生致病反應，但是許多皮膚病患者接觸後往往能產生致病作用或加重病情。這種由於稟性不耐導致疑難皮膚病的高敏反應與【辭源】所說『物之能害人者皆曰毒』十分吻合，尤其凸顯出『毒』在疑難皮膚病的病因病機中的重要地位。

    基於此，筆者認爲，在疑難皮膚病的辨治方面，除了祛除常見的致病因素之外，從病因病機上重視毒邪致病，治療上重視解毒祛邪，不僅是發揚中醫病因學說中傳統理論的關鍵，更是提高療效的關鍵。

    皮膚解毒方

    『毒』邪致病的治療，一是用針對毒邪的藥物直接解除之，包括用清、消、汗、下、吐等方法，使毒邪從汗液、尿液及消化道等排出體外；二是增強和調節機體自身的抗毒能力，以抵禦毒邪對人體的損傷，即扶正祛邪法。解毒法中，有清透、清泄、清解、清降、清通、清涼、清開等治法。

    歷代醫家對『毒邪』病證和解毒方藥的運用積累了豐富的臨證經驗。【金匱要略】治陰陽毒，用升麻鱉甲湯，其中升麻、雄黃爲清熱解毒、以毒攻毒之要藥。【外台秘要】載黃連解毒湯，【疫病篇】載清瘟敗毒飲，【醫宗金鑒】載五味消毒飲等，皆爲古今常用解毒要方，中醫皮科亦常常選用，運用得當可治重症，挽狂瀾。

    但是上述方劑或爲寒涼重劑或含有毒藥物，一般只做短期應急之用，長期服用恐有敗胃或中毒之虞。因此，對於需要較長療程治療的慢性疑難性皮膚病，仍需另謀良方。

    筆者經過臨床實踐，發現難治性皮膚病存在著各種各樣『毒邪』蘊結的問題。如銀屑病、頑固性濕疹、慢性蕁麻疹等，常與血熱毒邪、寒濕毒邪、魚蝦毒、食積毒以酒毒、藥毒、風毒等密切相關，在辨證基礎上構建了一個基礎方，使其更廣泛適用於難治性皮膚病的治療。

    在反覆實踐中，筆者將該方命名爲『皮膚解毒湯』：由烏梅、莪朮、土茯苓、紫草、蘇葉、防風、徐長卿及甘草組成。方取烏梅滋陰解毒，莪朮祛瘀解毒，土茯苓利濕解毒，紫草涼血透疹解毒，蘇葉解魚蝦毒，防風祛風解毒，徐長卿通絡解毒，甘草善解藥毒。全方關鍵在解毒，解除外犯之毒與內蘊之毒。隨證可根據各種毒邪之輕重加減藥物，如知母配烏梅可加強滋陰解毒之力；石上柏、九節茶配莪朮可加強活血解毒之力；川萆薢、白鮮皮、綿茵陳配土茯苓可加強利濕解毒之力；生地、蚤休、半邊蓮、魚腥草配紫草可加強清熱涼血解毒之力；蒲公英、葛花配蘇葉可加強解食積酒毒和魚蝦毒之力；苦參、地膚子、白蒺藜配防風可加強祛風解毒之力；當歸、川芎、地龍干、全蟲配徐長卿等可加強活血通絡解毒之力，臨床根據患者病情變化隨症加減即可。

    【病案舉例】

    劉某，男，40歲，因『全身鱗屑性紅斑伴瘙癢5年，加重l周』於2003年6月5日初診。5年前無明顯誘因出現頭皮紅斑，覆有油膩性厚屑，繼而軀幹、四肢伸側出現多處浸潤性紅斑，覆厚層鱗屑性，癢甚，手指、足趾甲變形、凹陷。在外院先後診斷爲脂溢性皮炎和銀屑病，予皮質激素外用及對症治療，療效欠佳，仍反覆發作。

    刻診：全身多處浸潤性紅斑、斑塊，點滴狀鱗屑性丘疹、部分融合成片，以頭皮髮際、背部和四肢伸側明顯，刮除鱗屑可見薄膜現象及點狀出血，指、趾甲變形、部分呈頂針樣改變，束狀發，無關節痛及膿疱，心煩、易怒，口乾渴，大便結，小便黃，舌紅，苔少，脈細數。

    辨證：尋常型銀屑病，證屬血熱毒盛傷陰。

    治法：解毒涼血活血，佐以養陰。

    處方：皮膚解毒湯加減。生地黃、赤芍、紫草、金粟蘭、土茯苓、烏梅各15克，當歸、川芎、莪朮各10克，甘草6克。7劑水煎服，日1劑。

    二診（2003年6月12日）：藥後紅斑顏色變淡，鱗屑變薄，部分皮損消退，舌暗紅，苔薄白，脈細數。毒勢下挫，津液得復，效不更方，守原方去烏梅加丹參30克以加強活血養血之力。

    三診（2003年6月19日）：上方共服15劑，軀幹、四肢紅斑鱗屑基本消退，僅留頭皮髮際處皮損，舌暗紅，苔薄白，脈細數。守方加雞血藤30克以養血活血。

    四診（2003年7月4日）：上方又服14劑，病情穩定未復發。予六味地黃丸及丹參片口服，以善其後。

    【按】：銀屑病又名牛皮癬、白庀，是皮膚科常見疑難疾病，概因病邪客於腠理，蘊積不散，郁而化熱成毒，阻塞經絡，脈道不利，導致毒熱與血瘀互結，肌膚氣血運行不暢，內不得疏泄，外不得透達，而成乾燥甲錯之紅斑、丘疹，皮屑疊起。日久營血虧耗，生風化燥，使經絡阻隔，氣血凝滯。

    基於該病瘀毒熱結之病機，當從瘀毒血熱論治，治以解毒涼血活血法，以皮膚解毒湯加減。因血熱毒甚，故去蘇葉、防風、徐長卿等辛散之藥，加生地、赤芍、金粟蘭、當歸、川芎、雞血藤以加強涼血活血、調和氣血之功。此時若單以清熱涼血解毒法治療，則寒凝血脈，經絡更爲不暢，瘀久化熱，毒熱更著；若投以大劑活血化瘀之品，則血脈張揚，毒邪乘勢四散，遍布周身，其症必重矣。故臨證治療該病時，應從毒、從瘀論治，以清熱解毒爲主，解毒不忘活血，活血以解毒爲先。