中藥的給藥途徑與擇時服藥

【給藥途徑】

    給藥途徑即將藥物引入人體內的途徑。總的選擇目標是要有利於增效解毒。中藥的傳統給藥途徑，除口服和皮膚給藥兩種主要途徑外，還有吸入、舌下給藥、直腸給藥、鼻腔給藥、陰道給藥等多種途徑。20世紀30年代以後，中藥的給藥途徑又增添了皮下注射、肌內注射、穴位注射和靜脈注射等多種，其吸收速率由低而高的順序排列爲：皮膚給藥、黏膜表面給藥、直腸內給藥、口服給藥、舌下給藥、皮下注射給藥、肌內注射給藥、吸入給藥、靜脈注射給藥。

    口服給藥：具有簡便、安全、不需特殊器械和醫務人員幫助、藥劑製備較注射劑等簡單的特點，一直爲中藥的主要給藥途徑。不過，口服藥物吸收較慢、吸收不規則，加之昏迷患者不能主動吞服，小兒難以配合，有些藥物對胃有刺激，應用中也受到一定限制。

    皮膚給藥：除按病變部位施治外，前人還主張辨別經絡穴位，塗、貼、灸、熨。如塗足心引上病而下之以降火，用治口瘡、鼻出血、頭痛等；塗囟門，以治小兒風寒、驚風；貼臍，以通癃閉，療大小便不通、水腫，或溫補虛寒。根據近代研究，通過皮膚給藥，除用於皮膚局部疾患的藥宜直接用在患病部位外，用治內臟或全身疾病的藥宜在耳後、臍部、穴位使用。人體皮脂最少的是耳背部，藥物滲透速度最快；而皮脂最多的是股部，藥物擴散阻力最大；臍部外皮與筋膜和腹膜直接相聯。臍下兩側有腹壁動脈和靜脈，並有豐富的毛細血管網，還有第十肋間神經的前行支通過。臍部的動脈壁亦有特殊結構，臍部的屏障功能最弱，敏感度較高，故臍部用藥後藥物容易穿透皮膚進入腹內，到達病所發揮療效。通過吸收的藥物極少經過肝臟，在一定程度上優於口服給藥。

    穴位給藥：可通過藥物對腧穴的刺激，對內臟或全身疾病產生類似針灸的特殊治療作用。

    黏膜表面給藥：其範圍較廣，包括消化道、呼吸道和體腔給藥，如從眼結膜、鼻腔、口腔、咽喉、陰道、尿道給藥，尤其是鼻腔給藥，不僅可以治療鼻腔局部疾病，還可治療鼻旁竇、咽喉、口腔、耳、眼及全身疾病。陰道給藥，主要是產生局部作用，但當黏膜破損時，藥物則容易被吸收，且速度較快、作用較強，在應用有毒藥物時應防止吸收中毒。

    直腸內給藥：古代應用較局限，主要是用蜂蜜、豬膽汁、土瓜根等通導大便。近代應用有所擴大，如用於退熱，採用直腸灌注治療急性腎功能衰竭等，其療效優於口服給藥。

    舌下給藥：舌下給藥是黏膜表面給藥的一種特殊形式。因爲舌下血管豐富，藥物置於舌下可由口腔黏膜迅速吸收而發揮作用，又能避免藥物被肝臟和胃腸消化液破壞，故自東漢張仲景創用以來，一直相沿使用，但舌下給藥僅適用於少數能被口腔黏膜吸收的藥物採用。

    吸入給藥：以燒煙吸入爲主，也可用芳香藥物煎煮熏鼻，或佩戴香囊、香袋，近代發展採用氣霧劑等形式。如洋金花等配合菸絲燃點吸菸防治哮喘，吸入芳香藥物之氣以治鼻淵頭痛或感冒鼻塞等。

    注射給藥：將中藥做成注射劑給藥起於20世紀40年代初，其歷史不長，但其應用逐漸有所增多。其方法有幾種，即皮下注射，系將藥液注入真皮與肌肉之間的鬆軟組織內，其部位多選擇在上臂外側，疼痛較明顯；肌內注射，系將藥液注射於肌肉組織中，應用相對較廣；穴位注射，是特殊的肌內注射，通過藥物對特定穴位的刺激產生特殊療效；靜脈注射，是將藥物直接注入靜脈血管內，不需經過吸收直接進入血流。爲了使藥物緩慢進入血流，以便較長時間維持藥物在血中的濃度，則可採用靜脈滴入法。

【擇時服藥】

    擇時服藥是中醫時辰藥理學研究的重要內容，要求按照【黃帝內經】【神農本草經】等經典著作中提出的四時更替、陰陽變化、節律改變，區別臟腑，根據病情發展變化，明確時症之間的主次關係，掌握時症相參互補的原則，儘量使用藥與人體節律同步協調化。參照古人和近人的經驗，以及有關資料考證，大致有如下要求：

    依四時節律立法用藥：即『合人形以法四時五行而治』。也就是說一年之中有春夏秋冬四季之分，立法遣藥亦應有所不同。首先做到『熱無犯熱，寒無犯寒』，在春夏一般不用熱藥，在秋冬一般不用寒藥，非用不可時，也應配伍反佐藥或採用寒藥熱服、熱藥冷服等辦法；其次應根據四季氣機升降浮沉節律，遵循『春宜吐、夏宜汗、秋宜下、冬宜補』的原則；第三要運用五臟主季節律確定治則，如春月宜疏肝養脾，夏月宜抑火固金，秋宜省辛增酸以養肝氣，冬宜省咸增苦以養心氣，既不伐天和，又防其太過；第四要掌握時藥與時禁的要求，既要根據四季的不同，配伍時令性藥物，以適應四季氣候特點，又要了解在四季不同的氣候中所忌諱配伍的某些藥物，如『冬不用白虎，夏不用青龍』等。就是在使用同一方藥時，亦應隨時令而加減。

    依月節律立法用藥：人體的月節律可分爲內源性節律和外源性節律兩種。首先應按內源性節律分階段論治用藥，如把月經周期分爲行經期、經後期、經間期、經前期四個階段，行經期多以瀉心、化瘀爲主，經後期多以補腎扶正爲主，經間期以健脾祛濕爲主，經前以疏肝理氣爲主。其次是按外源性節律，即周期性變化與月亮盈虧選方用藥。如有人在婦科病的調治中提出：『上弦調經，溫養補益爲主；月望逐瘀，理氣通消是法；下弦安胎，固攝安保爲重；朔時止帶，除濕健脾補腎』。

    依晝夜節律立法用藥：即應考慮到一天中服藥的最佳時刻，可總結爲以下九個方面：

    涌吐藥多宜清晨午前服用。因爲『平旦至日中，天之陽，陽中之陽也……此天氣在上，人氣亦在上……故宜早不宜夜。』對此，歷代許多醫藥家均有實踐，如【東醫寶鑑】以吐法截瘧，所載截瘧常山飲、截瘧七寶飲等方，儘管其適應證有所不同，但均強調辰已午前用藥取吐。

    解表發汗藥多宜午前服用。元代王好古在【此事難知】中講道：運用中醫汗法，應在中午以前陽分時間。李木延【醫學入門】中所載傷寒論發汗解表方，如麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、葛根解肌湯等，在總論其服藥時間時，俱提出：『宜午時前發汗，午後陰分不宜。不但汗藥如此，大凡走表透邪藥皆如此』。其理由在於此時運用解表藥或走表透邪藥，可順應陽氣升浮狀態，有助藥力和疾病的轉機向愈。

    瀉下藥多宜午後晚間服用。有人考證【證治準繩】等著作，發現新載的大量醫案均指出在運用下法時，要按照『日晡人氣收降』的理論，在午後晚間服用。【傷寒論】第198條說：『陽明病，欲解時，從申至戊上』。張子和所創的導水丸、禹功散、通經散、神佑丸等下劑，方後均註明『臨臥服』。因午時一陰生，氣機開始沉降，此時服用下藥，可順氣機的向下趨勢而達用藥目的。

    益氣補陽藥宜上午或清晨服。李東垣在【脾胃論】【內外傷辨惑論】【蘭室秘藏】三書中，針對脾陽下陷的各種病證，制定了補中益氣湯、參術調中湯等益氣昇陽方劑，並都強調應清晨或午前服之，認爲此時用藥，『藥必神效』。其弟子羅天益繼承師法，進一步指出益氣昇陽於午前服之，乃取陽旺之時，使人陽氣易達之意。

    滋陰養血藥宜夜間服。滋陰養血藥，包括以滋陰養血爲基礎的安神、降火、斂陽等藥，多宜在夜間服用。據記載：劉河間所制的以養陰降火爲主要功效的止痛散；李東垣所制的治陰虛盜汗的當歸六黃湯；王肯堂用人乳浸黃柏治水虧火炎之目赤；天王補心丹益血固精寧神養心；麥煎散治陰虛內熱之骨蒸等皆註明夜間服。其理在於取陰旺之時，陰藥易於發揮效應。

    祛水濕藥清晨服。如治療水腫腳氣的雞鳴散，其服藥時間在五更；龔廷賢所創的通陽行水、消面腫的沉香快脾丸，亦提出在五更時用蔥白或陳皮、桑皮煎湯送服。

    安神藥宜睡前服。提出此見解的首推許叔微，他所創的鎮心安神劑辰砂遠志丸、珍珠母丸，均註明應臨臥時服。後世醫家對安神藥的使用多遵此說。近代有人對此服法進行臨床觀察，亦證實安神藥入夜服具有實際意義。

    定時發作性疾病宜發前服。如瘧疾、五更咳、濕溫病等，主要取病勢未張時，截除邪路，使藥效發揮更佳。

    根據現代研究的客觀指標擇時服藥。可按種種激素排泄或環核苷酸代謝的日節律來調整給藥時間。例如，對各種腎上腺皮質功能低下的腎（脾）陽虛病證，在應用溫補腎（脾）陽方藥時，可考慮在腎上腺皮質激素高峰時（上午6～8時）一次給藥；對於催乳素、甲狀腺素等水平低下的病症，在應用活血通乳或益氣養血方藥時，又可考慮各高峰期間一次給藥；對諸如腫瘤、冠心病、哮喘、牛皮癬等已被闡明兩種環核苷酸水平有定向變化的疾病，可考慮分別在其尖峰時間（即升高CAMP水平可在15~18時，升高CGMP水平可在23～24小時）給藥。

    可以預料，按照中醫時辰藥理學的理論，堅持擇時服藥，則能順應時令變化，符合機體對陰陽需求的時間性，可以藉助機體氣機升降之勢，誘導紊亂的人體節律恢復正常，預防或減少藥物的不良反應，提高用藥療效，增加某些疑難病症的治癒機率和途徑。