中醫五臟並非解剖生理概念 而是結構性功能概念

    中醫五臟不是解剖生理之實體概念，而是結構性功能概念。它以『四時法則』爲核心內涵，同時吸納了解剖形態的意象思維結果，並納入到氣-陰陽-五行方法論的推理模式之中，是中國式系統思維的產物，本質上是一種系統概念。經過二千多年醫療實踐的驗證與完善，成爲獨樹一幟的傳統生命科學和醫學概念與術語。

    中醫五臟不是解剖生理概念，是一個初級問題，中醫初學者就必須明了；然而又是一個高層次問題，它究竟是一個什麼概念，又是怎麼形成的？很難作答。現行【中醫基礎理論】教材雖然也寫明了五臟是一種功能性概念，但如何由解剖實體觀察形成功能性概念，卻含糊其辭，不予置答。接下來談一下中醫五臟概念的形成和內涵。

【五臟概念以『四時法則』爲核心內涵】

    古人研究天地萬物主要探討其存在機理，而四時遞遷、穩定有序的循環往復，則是萬物生存和發展的基礎，故【周易•繫辭】說：『變通莫大乎四時』，【內經】也說：『四時陰陽者，萬物之本也。』借鑑萬物原理及其研究方法的啟示，【內經】提出了『人以天地之氣生，四時之法成』（【素問•寶命全形論】）的著名論斷，我們稱之爲生命的『四時法則』。具體而言，就是以春夏秋冬四時生長收藏的生機變化規律，概括人的生命變化機理，落實到醫學理論和醫療實踐上，即將五臟作爲生理、病理活動核心，踐行生長收藏之四時法則，建立五臟的基本概念和系統理論。【素問•陰陽應象大論】說：『天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。』這裡有三個類比：一是四時五行與五臟相類（四時加長夏爲五時，以與五行五臟對應）；二是生長收藏與五氣（五臟之氣）相類，故五臟之氣類比生長化收藏，理解爲五臟的功能特性；三是寒暑燥濕風是自然四時的氣象變化，人則有喜怒悲憂恐的神情變化乃五臟活動產生的生命現象。如是則【內經】建立了以生長化收藏爲核心內涵的五臟概念。

    五臟概念的四時法則，【內經】稱爲『藏氣法時』，論證有二：一是五臟苦欲，二是四時五臟脈。

    五臟苦欲就是五臟功能特性的常與變、平與病。肝欲散苦急：肝應春主生，有如生物將冬主藏之精氣升發而啟新，故肝主升，其性宣發疏散，不及則求助，故欲散，精氣不升也；太過則宣洩無制故苦急。急者，肝氣逆、筋脈拘急也。心欲耎苦緩：心應夏主長，有如生物在夏季氣旺精盛而物象藩茂，故心主長，長者生機旺盛、能力充裕也。其性炎上張大，火柔軟沖和則化物，故欲耎而忌剛躁；然過軟又渙散力衰，故苦緩。緩者心氣、心火不足，血脈、心神痿弱也。脾欲緩苦濕：脾應長夏主化，有如生物在夏季後期暑濕蘊蒸而植物灌漿充實，此謂化物，故脾主化，將水谷化精微成營衛氣血也。其性靜，充和溫厚有利於化物，故欲緩；脾化水谷，水濕淫盛反制脾之化谷，故苦濕。肺欲收苦氣上逆：肺應秋主收，有如生物將夏旺之精氣收斂成實，故肺主降。一者『天氣通於肺』，從身外吸入清氣，下與水谷精氣相合；再者『肺朝百脈』，居高臨下而透降體內；三者肺主『通調水道』，從全身收斂利用後的水液降入膀胱，從而使肺具有收斂體內精氣、輸至全身的作用，故其性慾收惡散，散之極者爲喘脫危症乃肺氣衰竭之徵，而氣上逆咳喘反肺之收降本性，故苦氣上逆。腎欲堅苦燥：腎應冬主藏，有如生物入冬其種實藏地、軀體蟄伏，故腎主藏，意在藏伏人體精氣，防止其無故散逸流失，乃生命體自我保護機制，【內經】稱之『封藏之本』，基本內容是藏精、主水。由於精氣爲生命之本，腎藏之以攝固堅而不泄爲貴，故腎欲堅；然腎之藏精固水護津液宜適度不過，過則津液失潤，如冬寒津液不布，肌膚孔竅乾燥，腎藏太過是也，故又苦燥。

    脈象是全身精氣活動狀態和趨勢的反應。由於五臟概念以四時爲法，故四時脈就是五臟脈，【內經】有多篇論述。四時五臟脈是：春季微弦（如弦）即肝脈、夏季微鉤（如鉤）即心脈、長夏微耎弱即脾脈、秋季微毛（如浮）即肺脈、冬季微石（如營）即腎脈。舉春脈如弦即肝脈爲例，【素問•玉機真髒論】說：『黃帝問曰：春脈如弦，何如而弦？岐伯對曰：春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，耎弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦。』肝應春主生，有如初生之物，其勢尚弱，但生機旺盛，故其態雖弱但滑而長；由於是生理脈象，故稱『如弦』或『微弦』而非一般的病脈弦。仿此而論,夏脈即心脈，以心應夏主長，精元真氣旺盛生力張大，故其脈洪大如鉤。秋脈即肺脈，以肺應秋主收，精元真氣的活動狀態和趨勢由外收斂、由上降下，故其脈浮而內收如毛之降。冬脈即腎脈，以腎應冬主藏，精元真氣的活動狀態和趨勢深藏於內，以護精氣固守勿失，故其脈沉如水中之石。至於脾脈，【內經】脾主時有兩種模式，一是長夏脈就是脾脈。脾應長夏主化，其脈微耎弱即充和之義。充和，又稱沖和，指的是脈體柔和、搏勢含勁，正是脾化水谷，精微化生功能的描述。二是脾不主時，四時各十八日寄治，即化水谷養四髒，其脈含在其他四髒脈之中。

    五臟概念的四時法則乃中醫五臟概念之真諦，貫穿於中醫學術體系和臨床實踐中，經二千多年傳承不輟，是中西醫學術差別的標誌之一，故民國中醫理論大師惲鐵樵說：『不知五藏氣化亦由四時之生長化收藏而來，則求五藏之說不可得。』『【內經】之五臟，非血肉的五臟，乃四時的五臟。不明此理，則觸處荊棘，【內經】無一語可通矣。』（【群經見智錄•四時之五臟】）

【內臟解剖形態通過象思維功能化而融入五臟概念】

    如何理解五臟的解剖形態在概念形成中的作用，對於五臟概念的內涵影響極大。古人在不可能具備條件從實體形態研究內臟機能的情況下，另闢蹊徑，援引象思維入醫學，將五臟解剖實體的形態、位置，作爲物象（思維材料）納入象思維，經過『別異比類』的功夫，形成功能性概念，如：肝在膈下脅肋旁，這個位置連同肝脈在身側，與其半表半里及少陽的屬性有直接關係；【難經】說肝有兩葉，類比其在冬太陰、夏太陽之間，從而解釋肝主春，根於陰發於陽而屬少陽之義。心在膈上胸中，上有肺葉覆蓋，外有膜絡包裹，中有血並與眾多脈絡相連，因而古人視心如中央君主在位，爲五臟六腑之大主，心包絡如帝都之宮城，又如君前臣使，代心傳令、代心受過；其與血脈相連則成爲心主血脈的形態基礎。脾在腹中膈下位屬中部，與胃以膜相連，這種部位使其得與四時之間的至陰季夏相合，也與中央土結下不解之緣—『中央土以灌四旁』，居中主化水谷爲精微以養諸髒，在氣化活動中斡旋氣機；而脾胃『以膜相連』又成爲『爲胃行其津液』即脾主運化的形態基礎。肺在膈上胸中，左右兩葉，復於心上，其中多孔，動如橐龠。肺的這種形態除了使古人認定肺司呼吸以外，還聯繫到氣的運行也由肺所主；同時以其髒位最高，比如爲天，居高臨下而『朝百脈』行營衛陰陽、『通調水道』斂降水液；形如古代華蓋而任職君主重臣，稱爲相傅而司治節。腎在腹中深處，有左右兩枚，在諸髒中位置最下，譬如爲地。水流下，故藏精而主水液，並與生殖相聯繫。【素問】之【陰陽應象大論】『地氣上爲雲』、【水熱穴論】『地氣上者屬於腎而生水液』、【上古天真論】『腎者主水』『腎氣盛，天癸至』，均以腎類比於地而藏精、主水、司生殖的根據。

    以五臟的解剖形態、位置入象思維，形成功能性概念，常刻意指向五臟的四時法則，可豐富五臟概念的四時法則義涵。如肝分葉視爲兩部分，類比少陽以應春（主生）；心在胸中被覆於肺下，中有赤血，類比於陽盛之太陽而應夏（主長）；脾在中部，位於上下諸髒之間，正合陰陽季節間加一長夏（主化）稱爲『至陰』；肺臟最高，居高臨下而合秋氣斂降（主收）；腎臟居下而如地之藏萬物而應冬。

【『氣-陰陽-五行』是建立五臟概念的方法學基礎】

    『氣-陰陽-五行』作爲中國古代自然哲學，原本各有其形成、內涵和應用範圍，均具有普適的方法學意義，後在發展中逐漸交叉整合，並成爲中國古代自然科學的主流方法學。【內經】探索生命機理及其醫學應用規律，建立了中醫學概念及概念體系，也必然以『氣-陰陽-五行』爲方法學基礎。

    五臟爲一氣所化，即精氣，【內經】稱爲『藏真之氣』。此氣春爲肝氣、夏爲心氣、長夏爲脾氣、秋爲肺氣、冬爲腎氣，代表一年之中生理精氣的消長盛衰、升降卷舒；以人體爲『生化之宇』，此氣一分爲五，伏藏之氣屬腎在下、生升之氣屬肝在下、長旺之氣屬心在上、收降之氣屬肺在上，獨脾氣居中靜化、斡旋諸氣，則生化和諧有序。以上所述就是氣一元論在五臟概念中的體現，也是中醫學整體觀念的具體化。

    陰陽是氣一分爲二哲學方法的基本模式，它以相互對待的陰陽雙方互根互用，交感生物，消長轉化變物等爲機理，從自身探討事物發生、發展、變化的原因。髒與腑分屬陰陽，其間藏瀉協調，才有生命體正常的新陳代謝；五臟又分陰陽，陰髒與陽髒在相互爲用、相互制約中發揮著各自不同的功能及特性，進行重大的生理和精神活動；五臟又各有陰陽，其陰陽相互爲根、相互爲用，維持各髒的基本功能，在生命活動中發揮著核心作用。

    五行是氣一分爲五，或陰陽二氣相互作用的細化展示，木火土金水則是具有代表意義的『法象』。正如王冰注【素問•五臟生成論】『五臟之象，可以類推』所說：『象，謂氣象也。言五臟雖隱而不見，然其氣象性用，猶可以物類推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安靜，肺象金而剛決，腎象水而潤下。』氣一分爲五，乃氣之初生（木）、長旺（火）、化成（土）、收斂（金）、伏藏（水）五個階段和氣之宣洩（木）、亢張（火）、氤氳交融（土）、收斂（金）、沉降（水）五種態勢與作用；從陰陽二氣的相互作用而言，木屬陽長陰消、火屬陽盛陰衰、金屬陰長陽消、水屬陰盛陽衰、土屬陰陽交轉勻平。以五臟分屬五行，體現五臟的功能特性及其天地人生態聯繫；以五行方法規範臟腑活動模式，則建立起五臟功能生克制化關係的生理體系。

【【內經】五臟概念的實踐驗證】

    研究者認爲，中國傳統文化及其孕育下的中醫學，在方法學上偏於辨證思維和邏輯，而形式思維和邏輯不足，如像思維類比方法的結果具有或然性等。爲保證理論在醫療實踐中的有效性，中醫學形成了理法方藥貫通一體，理論臨床互動互證的原則。它不僅用以驗證理論，而且還有修正理論和發展理論的歷史作用，在中醫臨證中已經形成有效的方法模式。具體而言，臨床診斷收集疾病資料，根據包括五臟概念在內的藏象、病機理論分析病證機理所在、變化趨勢，這就是『理』；而後制定相應的治療法則，選方遣藥，這就是法、方、藥。法從理出，方隨法變，藥爲法用。東漢張機【傷寒雜病論】是中醫臨床第一書,初步形成了各種病證的五臟用藥知識和經驗，後經歷代整理、積累和發揮，成爲成熟的五臟用藥模式。如金元張元素【醫學啟源】的『髒氣法時補瀉法』，已就『五臟苦欲』建立了系列用藥組合；歷代中藥著作和臨床專著也都述明方藥的歸經入髒及功能主治，從而保證了五臟概念的真理性和實踐性。

    爲展示中醫傳統本真的五臟概念，在此選取一例名醫醫案，並進行簡要分析：

    蔣 上年久暖少寒，冬不藏固；花甲已外，腎真既虧。水不涵木，肝陽化風，勃然上泛，遂令眩暈。經雲，『下虛上實爲厥』，乃欲仆中之根萌也。此非外來六氣所感，由操持縈思，五志之陽劇升煩動，在里營血脂液暗耗。診脈左尺空弦，望色浮紅光亮，欲便用力，汗泄漐漐，偶爾立起，則足跗骨痿。色脈見症，顯明彰著。閱所服諸藥，未參內典聖訓。昔劉河間【內經奧旨】：『凡上實下虛，耳鳴足痿，便溺竅阻等症，每以濁藥清投，名曰（地黃）飲子』。宗是議主治：制熟地，肉蓯蓉，炒遠志，柏子仁，川斛，天冬，五味，淮牛膝。

    此案選自葉桂【種福堂續選臨證指南】。葉桂，清代四大溫病學家之首，更是名醫國手。中醫理論體系發展至清代已臻成熟，葉氏在五臟概念的運用上可以代表臨證中醫的一流境界。患者主訴眩暈，面色浮紅光亮，如廁用力常汗泄不止，蹲坐起立則腰脛酸軟，脈左尺虛弦。從望色脈症分析，這是一例典型的肝腎陰精虧損、虛陽上浮外洩慾發中風證。選用劉河間地黃飲子加減，以補益肝腎陰精、斂陰潛陽。細看對五臟概念的運用，論及眩暈病因，一由患者年老腎精衰少，又不事養慎，過勞操持，亢陽厥逆，二責冬暖失藏，春升無制，遂致肝陽化風。治法方藥也切中病機，理法方藥貫通一體。這裡藏精者腎，主冬屬太陰而爲寒水之髒，主司稟質、封固，一旦失藏則精耗陰衰，則生發無源，陽無以制；疏泄者肝，主春屬少陽而爲風木之髒，主司藏血、生發，其肝之生陽、春之生發均賴肝血腎精，若其精血虧衰，則肝陽不潛，上升浮逆，而冬暖、人事煩擾，則腎精失藏，乃證發基礎。可見葉氏秉承【內經】五臟概念真義，並發明『肝陽化風』病機，豐富了中醫五臟病理。

    綜上所述，【內經】之五臟，是以『四時法則』爲核心內涵、以氣-陰陽-五行爲方法學基礎和推理模式的傳統醫學的功能性概念。由於這種概念具有四時五行模型特點，因而它又是一種結構性功能概念，實質是一種系統概念。