中醫醫案書寫八法

    醫案，古稱『診籍』，又名『病案』、『脈案』。近賢章太炎曾曰：『中醫之成績，醫案最著。』『夫醫案皆根據病理，而治療之成績，亦中醫價值之真憑實據也。』成爲歷代醫家臨床經驗及專長的真實記錄，亦爲中醫學經典之補充，更是理論聯繫實際之橋梁，我們作爲一名當代中醫人要學習前人之經驗，醫案則不可不讀。

    中醫醫案的書寫有多種形式，每讀前賢之醫案不僅能學到知識，其文采對我們也是一種精神享受，筆者揣一己之管見、宗前人之經驗、歸以八法、冀能對同仁在閱讀及工作時間中有所裨益。

【症狀辨治法】

    案例：右脅肋下作痛，引及肩部，胸悶納呆，口苦噯酸，急躁易怒，大便秘結，小溲深黃，苔黃膩，舌質嫩紅，脈弦數。乃肝膽濕熱蘊結，絡脈不和。治擬清利肝膽，化濕通絡。方選大柴胡湯加減。

    按：本案爲一循序漸進的書寫方法，中規中矩，故適宜於初上臨床者。

【病機歸納法】

    案例：營陰虛，則氣火易升；肝木橫，則脾土受侮。腹滿頭暈，肝脾之病；耳鳴喉燥，虛火之愆，陰虛內熱，腎虛故腰痛。擬補陰潛陽、扶土抑木法。（【柳選】第166頁）

    方藥：六味地黃湯合炙龜板、沙苑子、黨參、杜仲、歸身、白芍、石決明。

    按：本方法難度較高，適於學識較淵博，臨床有一定經驗者；特點是簡明扼要，語言精練。膏方醫案亦都採用此法。

【承上啟下法】

    案例：前投祛風宣肺之法，頭痛頭脹，腰背酸痛均失，大便如前。惟仍有頭暈，微咳痰多，脈象寸微數，關尺和緩，苔白膩漸化。風邪雖減，但未盡徹，脾胃未和。再擬祛風宣肺，並調脾胃爲治。

    按：本方法醫案中常見，常用於複診病人。

【夾敘夾議法】

    案例：素有痰飲咳嗽，今夏五月，曾經吐血，是肺受熱迫也。茲者六七日來，伏暑先蘊於內，涼風復襲於外，病起先寒慄而後大熱，熱勢有起伏。表之，汗不暢；清之，熱不退。所以然者、爲痰飲阻於胸中，肺胃失其宣達故也。夫舌色底絳，而望之黏膩，獨舌心之苔，白厚如豆大者一瓣，此即伏暑夾痰飲之證，而況氣急痰嘶乎！據云，26日便泄數次，至今大便不通，按腹板窒，卻不硬痛，小水先前紅濁，今則但赤不渾，此乃濕熱痰濁聚於胸中，因肺金失降，不能下達膀胱，故濕濁不從下注，而反上逆爲痰氣喘嗘之症也。病機在是，病之兇險亦在是。當從此理會，滌痰濕熱，降氣清肺，乃方中必需之事，但清肅上焦，尤爲要務耳。

    方藥：葶藶子、枳實、鬱金、杏仁、羚羊角、川貝、膽南星、連翹、赤茯苓、竹瀝、薑汁、枇杷葉、滾痰丸（包煎）

    按：本方法適於病情較錯綜複雜者，該案敘述病因病機，歷歷如繪，前賢辨證之精細，由此可見一斑。

【引據辨治法】

    案例：丹溪謂五淋證濕熱阻竅居多。3年前曾有足病，日前舉發。竟有血塊窒塞，尿時大痛不能溺出，良由房事強忍、而致敗精離位，釀生濕濁瘀腐，阻塞竅道。且少腹堅滿，大便秘澀，髒氣無權，腑氣不用。考頻湖發明篇中有外甥柳喬之病，與此適符、今仿其義、參入朱南陽法。方宗豬苓湯合滋腎通關散，不效，代抵當湯主之。

    按：本方法是一引經據典式的表達，在辨證和治療上引用前人之經驗，可適當參考應用。

【切脈辨治法】

    案例：脈來濡數，濡爲濕，數爲熱，濕與熱合，蘊蒸氣分，於是氣機不大，三焦不宣，身熱不暢，小溲不利，頭額獨熱，心胸痞悶，舌苔白膩，底絳尖紅，種種皆濕遏熱伏之徵，顯系邪蘊於中，不能外達，擬以梔豉上下宣洩之。翼其三焦宣暢，未識得奏微功否。

    按：本法在右醫案中亦常見，前人對脈理之重視及體驗，非我輩所能及也。

【症狀分類法】

    案例：胸悶噯氣頻頻，咽如梅核阻塞，但進食如常；此肝鬱氣痰上逆，和降失司所致；兩脅撐痛，發怒尤甚，此肝鬱不暢、橫逆竄絡所致；尤以近日來腹痛欲瀉、腸鳴不休，乃肝木犯脾，肝脾不和使然；舌苔薄膩、脈細弦。綜上症情，肝爲剛髒，喜達惡郁，疏泄失常。郁於上則喉似物梗，郁於中則腹痛欲泄，郁於本髒則二脅脹痛也。

    按：本方法適於病因相同而症狀繁多者。條分類析，系執簡馭繁之法。

【中西結合辨治法】

    案例：以往曾患肺結核，經治療已穩定。近數日來，經常胃痛善飢，曾在市中醫院經胃鏡檢查提示爲：胃小彎潰瘍。十二指腸球部潰瘍。

    症見：胃脘疼痛，食後二小時爲甚，得食則痛緩，消谷善飢，年來增劇；形體爲之贏瘦，苔薄，舌質紅，脈細弦。此脾虛氣滯，陰虛胃熱之『飢疝』也，治擬調脾補中、養陰清胃。

    按：本方法常見於現代醫案中。亦足現門診臨床中常用的書寫格式。

    以上八法，定不能涵蓋醫案書寫之全部，祖國醫學之診籍，可謂汗牛充棟，精彩紛呈。翼望同仁們在閱讀中加深理解，學以致用，亦不難觸類旁通也。