學習仲景『品』白朮（下）

【白朮的配伍運用】

    白朮加麻黃：解表除濕，代表方麻黃加術湯。【金匱】『濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗爲宜。』太陽表濕證，胃寒，腰背酸痛，無汗，再加骨節酸痛嚴重，舌苔膩要加白朮，說明它不僅是寒，還有濕。麻黃有發汗作用，白朮也有一定發汗作用。配伍特點：麻黃得術，雖發汗而不致過汗；術得麻黃，並能行表里之濕，此方爲濕病解表微微汗出的代表方劑。臨床運用：濕邪偏勝的痹證；風寒濕停滯肌表，營衛不和的蕁麻疹；寒濕在表，肺氣不宣，水道不利的肺炎。其類方：麻黃杏仁薏苡甘草湯，解表祛濕，輕清宣化，治療『一身盡疼，發熱，日晡所劇者』。

    白朮加桂枝：健脾化氣，代表方五苓散。主治太陽病表邪不解，隨經入腑，水蓄膀胱者。配伍特點：白朮健脾運濕，桂枝通陽化氣，行水解表。其類方苓桂術甘湯治療『心下有痰飲，胸脅支滿』。現代臨床治療急性腎炎、腎病症候群、急性膀胱炎、功能性尿瀦留、產後癃閉等。五苓散的經典配伍是桂枝與利濕藥配伍，桂枝起到通陽化氣，氣化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通過氣化，把水濕氣化到體外，達到利尿的作用。白朮也有利尿作用，但它的利尿作用不強，加桂枝相得益彰。筆者在臨床上白朮加桂枝配伍不僅用於治療痰飲病，包括肝硬化腹水、頑固腹水，還用於治療急性腎炎、腎病症候群、急性膀胱炎、功能性尿瀦留、產後癃閉。

    白朮加乾薑：溫中除濕，代表方甘草乾薑茯苓白朮湯。治療腎著證：『身體重，腰中冷，如坐水中…腹重如帶五千錢。』即寒濕留滯腰部經絡肌肉。配伍特點：乾薑、甘草辛甘扶陽，溫中散寒，白朮、茯苓健脾利濕。白朮是治療寒濕腰痛特別有效的藥物。乾薑化水飲效果好。【金匱】『病痰飲者當以溫藥和之』，所以國醫大師裘沛然凡是舌苔厚膩濕重者，乾薑、白朮一起用，增加氣化功能。乾薑溫化寒濕同時溫化水飲，無論是寒飲、水飲、溢飲、支飲，包括肺部感染、支氣管哮喘、支氣管炎，見痰稀薄，像泡沫一樣，劑量可以用9~18克。實際上乾薑有抑制腺體分泌的作用，乾薑一用痰就少了，起到化痰作用。這就是【金匱》裡面提到的『病痰飲者當以溫藥和之』的奧秘所在。脾爲生痰之源，白朮和乾薑同用通過健脾達到化痰的作用。

    白朮加當歸：補血健脾，代表方當歸芍藥散。【金匱】『婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。』婦人懷妊，肝脾失調，氣鬱血滯濕阻。配伍特點：當歸、芍藥養血柔肝，茯苓、白朮健脾化濕。其類方：『妊娠養胎，白朮散主之』（白朮、川芎、蜀椒、牡蠣）。『婦人妊娠，宜常服當歸散主之』（當歸、黃芩、芍藥、川芎、白朮）。臨床運用：治療婦科胎位不正、先兆流產、功能性子宮出血、慢性盆腔炎等。內科中治療心絞痛、外科中治療慢性闌尾炎。

    白朮加黃芪：固表實脾利水，代表方防己黃芪湯。【金匱】：『風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。』即表虛風濕證。配伍特點：黃芪補氣固表，白朮健脾利水。水腫病表實證麻、術相配；表虛證芪、術相配。其類方有玉屏風散（【醫方類聚】）。現代臨床治療痹證、水腫、喘咳、臌脹、風濕性心臟病心功能不全、痛風、蕁麻疹等。

    白朮加茯苓：白朮加茯苓一個健脾利水一個淡滲利水，屬於同類藥物的相須作用。代表方苓桂術甘湯主治：『心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。』即飲停中州。配伍特點：茯苓、白朮健脾利水，桂枝通陽化氣。類方有五苓散。現代臨床用於慢性支氣管炎、支氣管哮喘、內耳眩暈症、冠心病、風心病、肺心病、心肌炎等。

    白朮加附子：溫陽健脾，補火生土，代表方白朮附子湯。治陽虛風濕病，以濕爲主。其配伍特點：炮附子溫陽祛寒，白朮健脾利濕。其類方：桂枝附子湯（桂枝、附子、生薑、甘草、大棗）治療風濕煩疼不能自轉側，不嘔不渴。甘草附子湯（甘草、附子、白朮、桂枝）治療風濕煩疼，掣痛不能屈伸。附子理中丸（【太平惠民和劑局方】）補火生土。現代臨床除了治療風濕痹痛外，經常用於脾胃疾病中屬於虛寒的病證。

    白朮加澤瀉：健脾利水，代表方澤瀉湯。主治『心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。』脾虛飲泛，蒙蔽清陽。配伍特點：澤瀉利水消飲，導濁下行；白朮健脾制水。二藥相伍，清陽上達，濁陰下降。臨床運用於美尼爾氏症候群、突發性耳聾、高血脂、慢性支氣管炎。加茯苓以減輕迷路水腫，石菖蒲通九竅，痰熱加黃芩、龍膽草，氣虛加黨參、黃芪，陰虛加生地黃、石斛、麥冬，鼻炎加辛夷花、蒼耳子、防風，高血脂加山楂、丹參、茶樹根。筆者經常用澤瀉湯加減用於降血脂、降血黏度，包括高尿酸血症、代謝症候群等。

    後世配伍：白朮加人參，白朮膏，補氣健脾。白朮加防風，白朮湯，補氣固表。白朮加枳實，枳實丸或枳術丸，消補兼施，根據輕重程度決定白朮用得多還是枳實、枳殼用得多。白朮加肉桂，桂術湯，溫中健脾。白朮加黃連，術連丸，治療吞酸嘈雜。白朮加白芍，治療腹痛泄瀉，痛瀉要方的組合。白朮加黃芪可以安胎。

    筆者經驗：白朮加蒼朮，治療脾虛濕困。白朮加薏仁，健脾淡滲利水，治療脾虛濕困，比如夏天胃口不好夾暑濕，噁心納少，可用白朮、薏仁、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁。白朮加藿香、蘇梗，健脾化濕。白朮加蒲公英，治療慢性胃炎、幽門螺桿菌感染的胃病。白朮加拔契，治療慢性萎縮性胃炎、腸腺化生。白朮加椿根皮，治療濕濁下注腰酸。白朮加茵陳、澤瀉、生山楂，能降血脂。

【白朮的劑量】

    仲景29方中註明用量者21方。用2兩者8方，用3兩者6方，用4兩者3方，5兩、七錢半、18銖、6銖者各1方。

    仲景經驗：用於祛風濕量重，如麻黃加術湯、越婢加術湯、桂枝附子去桂加術湯、附子湯用4兩；用於化痰去飲者量輕，如苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓乾薑白朮甘草湯用2兩。湯劑量大，散劑量輕，如五苓散用18銖。

    筆者用大劑量白朮經驗：肝硬化及腹水：白朮用30~90克。用炒白朮與黃芪、黨參、苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、葫蘆殼、車前子、商陸根等分配伍。『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，白朮崇土製水，有保肝作用。代謝症候群：白朮用30~60克。與茵陳、澤瀉、生蒲黃、茶樹根等配伍。『脾氣散精』『脾主運化』，治療脾不能散精緻水濕、痰飲、瘀血等。治療大便秘結：用生白朮30~90克。

    【病案舉例】

    陳某，男，57歲，於2012年12月13日初診。

    主訴：腹脹2月伴尿少肢腫。現病史：B肝肝硬化病史,近2月來出現尿少、泡沫尿伴腹脹，入住某三甲醫院，診斷B肝後肝硬化肝功能失代償期、腹水形成，腎病症候群，因患者系病毒複製以及肝功能失代償，故未使用激素，對症處理，症狀穩定出院。刻診患者自覺腹脹，飲食無味，疲勞，尿少。現每周2次靜滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安體舒通 5粒，一日3次。 既往史：高血壓，B肝後肝硬化病史，2011年脾切除。體格檢查：神清，面色蒼黃，腹部膨隆，按之硬滿，雙下肢腫脹，按之凹陷，舌質淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弦滑，舌下瘀斑。輔助檢查：2012年12月12日肝腎功能：白蛋白24克/升，球蛋白33.7克/升。

    中醫診斷：臌脹（肝病血虛，脾病失運，連及腎臟，水濕積聚）。

    西醫診斷：B肝後肝硬化失代償期、腎病症候群。

    治法：『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，宜重劑健脾行氣利水，分消中滿。

    方藥：炒白朮60克，豬茯苓各15克，澤瀉15克，商陸根12克，苡仁30克，車前子30克（包），腹水草30克，大腹皮15克，葫蘆殼30克，川朴9克。7劑，水煎服，日1劑。囑記24小時尿量，並每日清晨空腹測腹圍。

    複診（2012年12月20日）：尿量較前略增多，24小時尿量900毫升，腹脹略輕，微微發熱，胃納差，口乾，大便每日一次，質干，無腹痛，舌質紅，苔白膩，脈細。24小時尿蛋白7867.5毫克。治法：健脾利水分消中滿，咸寒軟堅散結，利尿消腫。

    方藥：炒白朮60克，大腹皮30克，葫蘆殼30克，豬茯苓各30克，桑白皮15克，茵陳30克，商陸根15克，桂枝9克，烏藥9克，車前子30克（包），螻蛄9克，將軍干6克。7劑，水煎服，日1劑。

    七診（2013年3月7日）：口乾，胃納正常，食後無腹脹。右脈弦，舌質嫩紅，苔薄。2013年2月28日查24小時尿蛋白1714毫克，尿微量蛋白916毫克，尿量1730毫升。治法：健脾利水兼以養陰。

    方藥：炒白朮60克，豬茯苓各15克，腹水草30克，僵蠶12克，葫蘆殼15克，金蟬花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米須20克，米仁根30克，將軍干6克，蘇葉12克，川斷15克，黨參15克，枳殼12克。14劑，水煎服，日1劑。

    隨訪（2015年8月）：前後治療至今已2年余，腹水未再出現，利尿劑已停，自我感覺良好，小便正常，肝腎功能指標均正常，唯有24小時尿蛋白定量仍然較高，目前正在進一步治療觀察之中。