中風病辨治新解 ——按六經劃分大腦

    目前，臨床對中風病的辨證主要有兩大類：一是多種國家行業標準，二是各種教材所列分型。如此多的『國標』、『行標』、『教科書』對一個疾病來說應該足夠多了，可現狀是：臨床上真正按照此種分類方法診治的並不多，這些標準並沒得到廣泛的接受和認可。

【方證不相應導致標準『不叫座』】

    有專家認為，中風病『國標』、『行標』不被業內普遍接受的原因：一是這些標準的分型採用臟腑辨證與氣血津液經絡辨證相結合的辨證方法，因臟腑經絡氣血津液臨床表象繁多，欲準確辨清證候隸屬何髒何腑何條經絡，何種為虛何種為實，確非易事；二是分型較多，臨床不易掌握；三是分型相對刻板、固定，難以適應中風病發病急、病情重，證候動態化、兼挾多的特點等。

    筆者認為：上述因素只是表面原因，引起『叫好不叫座』現象的根本原因則是在方證相應上出了問題。方證相應理論源於仲景【傷寒論】，所辨病證與某方相符合，即為某方的應用指征，就可以服用某方。

    而不論是臟腑、經絡、氣血津液、八綱辨證，還是六經辨證，最終都要落實在方證上。從辨證候開始，直到辨清具體方藥結束，最終達到『方證對應』的目的。故臨床療效的關鍵在於方證是否對應。經方大師胡希恕特別強調：『中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於方證辨得是否準確』，充分說明了方證相應的重要性。

【由教材析方證不對應】

    教材是規矩、是規範、是準繩。如王永炎院士主編的中醫高校規劃教材【中醫內科學】將中風病分為8型進行論治。基於上述方證相應的認識，筆者由該書相關內容開始，從方證相應的角度分析辨證分型與處方之間（即方證之間）的契合度。

    風痰瘀血，痹阻脈絡

    症狀表現為半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治宜活血化瘀，化痰通絡。選方為化痰通絡湯，藥物組成有半夏、茯苓、白朮、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、大黃。

    解析：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，均為中風病的表現，是將該病從中風病論治的依據，對辨病有益，但對辨證而言無特異性。

    頭暈目眩，是該型列出的唯一主症，但也缺乏特異性，或許僅僅體現了一點風邪為病『動』的特徵。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑，這些舌脈的客觀表現就是辨證其為痰濁瘀血痹阻脈絡的依據。因舌脈象的判定在不同醫生間存在觀測性偏倚，故對本型判定的準確性會產生一些影響。

    從整個症狀表現看，該型並無明顯熱象，甚至有陽氣不足的跡象，因為舌淡，再加上有苔膩脈滑，應考慮有陽虛中氣不足，痰濁內阻的存在。

    再看一看化痰通絡湯，教材的配伍分析稱膽南星、天竺黃清化痰熱，大黃通腑瀉熱涼血，活血化瘀還用性涼的丹參。治療一個並無熱象甚至有陽虛跡象的證候，卻用性偏寒涼的方劑，實屬不妥。

    肝陽暴亢，風火上擾

    症狀表現為半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力……

    解析：該型表現除有中風主證外，尚有眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干、舌質紅或紅絳、舌苔薄黃、脈弦有力這些可用於辨別證候屬性的表現。中風病情急重，已到肝陽暴亢、風火上擾的境地。

    上述陽亢火熱的一系列表現中，導致面紅、心煩、口苦咽干、便干者除肝陽證外，尚有心胃膽火熱的存在，因五臟相關，臟腑經絡相連，肝陽如此暴亢，幾成燎原之勢，不影響其他臟腑是難以理解的。

    天麻鈎藤飲出自【雜病證治新義】，治療肝厥頭痛、暈眩、失眠諸症。方中平肝之力尚可，但有杜仲、桑寄生這些溫補之品，對火熱重證不宜。更重要的是方中清熱僅有黃芩、山梔，對幾近五臟俱焚的內熱證而言，有病重藥輕之嫌。此時治療，清下是重要的治法，具此作用的方藥才是較好的選擇。

     氣虛血瘀

    症狀表現為半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，面色白光白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦……

    解析：該型表現除中風病主證外，面色白光白、氣短乏力、自汗，氣虛表現明顯，處以補陽還五湯應屬對證。但尚有口角流涎、心悸便溏、手足腫脹，中氣不足，痰飲內停明顯，僅以補陽還五湯治之則力所不及，應輔以溫化痰飲之品才能達到方證對應。

    痰濁蒙塞心神

    見素體陽虛，濕痰內蘊。發病表現為神昏，半身不遂，痰涎壅盛，舌質暗淡，脈沉滑或沉緩……

    解析：該型表現病情急重，肢體鬆懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，素體陽虛，此時陽虛表現明顯甚至隨時有陽氣散脫之虞。痰濕雖然較盛，但根本原因是陽虛不能化飲，此時治療當以溫陽為先。以滌痰化飲為主則屬主次顛倒，同時滌痰湯中有膽南星、竹茹，性涼，有清化痰熱之用，用於陽虛之證，已犯虛虛之戒。本證因有神昏，故以蘇合香丸開竅。

    蘇合香丸為溫開法的代表方劑，適用於中風、中氣或感受時行瘴癘之氣，或痰壅氣阻，突然神昏或心腹猝痛之證，屬閉證中的寒閉證。痰濁蒙塞心神證的諸多表現，陽虛明顯，再進一步發展，則屬元氣敗脫證。此時治療當以溫為主，以守為法，豈可再濫用芳香走竄耗氣損陽之品。

    上述種種，已說明規劃教材中風病篇辨證分型與所選方藥之間一致性差，並未達到方證對應良好的境界。用之臨床，療效欠佳或者根本無效也就在意料之中了。只進行證候規範化研究，未能開展相應的方證對應研究，是導致出現此種情況的根本原因。

【六經辨治更合適】

    還以上述幾個證型為例，採用六經辨證及選擇經方治療看看方證契合度如何。

    風痰瘀血，痹阻脈絡

    解析：除中風病主證外，頭暈目眩、脈弦為少陽表現，舌淡苔白膩，脈滑，為里虛偏寒，痰濁內阻之徵。綜合考慮，應屬半表半里的陰證，即厥陰病，加之舌暗，說明有瘀，方選柴胡桂枝幹薑湯合桂枝茯苓丸。

    肝陽暴亢，風火上擾

    解析：諸症及舌脈表現，提示少陽陽明合病、陽熱有餘。方用大柴胡湯合三黃瀉心湯。以大柴胡湯和解少陽，清瀉陽明。三黃瀉心湯增強清瀉里熱之力。

    氣虛血瘀

    解析：面色白光白，氣短乏力，自汗出，為中氣不足，肌表失於榮養，衛表不固。口角流涎，心悸便溏，手足腫脹，為里虛寒，痰飲內停外溢，上擾心神。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。為里虛寒，陽氣不足之象。舌暗為血瘀之象。治療處以黃芪桂枝五物湯合苓桂術甘湯合桂枝茯苓丸。

     痰濁蒙塞心神

    解析：肢體鬆懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，為陽氣大虛，失於溫煦之象。痰涎壅盛為陽不化飲，痰濁內阻之象。舌脈均為陽虛飲停之象。處方選用附子理中湯合苓桂術甘湯，溫中化飲醒神。

    上述從六經辨證及方證對應角度解析中風病的方法，雖與目前業內常規方法有異，但可使中風病辨證治療的面貌煥然一新。可見，方證契合度增加，有助於臨床療效的提高。

【給腦在六經中安家】

     腦在六經中地位尷尬

    【金匱要略•中風歷節病脈證並治第五】論述了中風的表現：『夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。』其病因是『絡脈空虛，賊邪不瀉』，其發病部位有深淺四個層次，『邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於髒，舌即難言，口吐涎。』

    這些論述涉及中風臨床表現、鑑別診斷、病因病機、病位深淺、傳變諸方面，可以說勾勒出了中風病理論的初步輪廓。但就治療而言，卻並無針對性強的方劑，類似者僅風引湯、續命湯等。

    『一通百通用傷寒』，【傷寒論】中雖無中風病的描述，但運用六經八綱分證的方法，進行方證辨識，可以治療中風病。

    既往筆者臨床常用的思路是：將中風病偏癱這一突出的表現視而不見，即不考慮偏癱這一主症的歸屬，而從其他症候中分辨六經，識別方證。

    此法雖也可行，但總有一問題縈繞心頭，即：六經八綱辨證中，表指體表、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，里指由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，半表半里指表之內，里之外即胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里。

    腦居高巔，位置凸顯，為中風病發病部位。如果我們不刻意忽略腦的存在，那麼腦在表、里、半表半里三者之間屬於那一部分呢？如果將腦稱做我們的靈魂，那麼六經中何處是它的家園？

    現代研究給予我們啟示

    解剖學常識告訴我們：中風病發生在大腦。在腦的深部有四個腦室（二個側腦室、三腦室、四腦室）構成的腦室系統。在腦室內充滿了由腦室脈絡叢產生的無色透明液體，即腦脊液。腦脊液總量達100～160毫升，充滿腦室系統和蛛網膜下腔，在中樞神經系統內起淋巴作用，運送營養物質，並帶走代謝產物。如腦脊液的循環通路發生阻塞時，可引起腦積水導致顱內壓增高。各種因素引起的顱內壓增高時，腦組織受壓移位，可造成腦疝，最常見者為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝，危及生命。

    腦梗塞或腦出血發生後，即可出現腦組織的水腫。水腫較輕時僅影響局部，水腫較大時則影響到腦室系統，形成對腦室系統的壓力，影響了腦脊液的循環。如果病變較局限，則病情較輕。如果影響到了中線結構主要是腦室系統，顱內壓增高，病情加重，出現偏癱加重甚至意識障礙，嚴重者可導致腦疝直至死亡。

    試將大腦進行六經歸屬的劃分：大腦外部的皮膚、毛髮、顱骨應屬表的範疇；深部的腦室系統對大腦起營養支持作用，並能帶走代謝廢物，此功能類似人體消化系統的功能，腦室系統當屬於里；介於二者之間的腦實質則屬半表半里。如此劃分，六經分部，各司其屬，大腦終於在六經中有了自己的家。

【新的窗口--讓我們看到了什麼樣的風景】

    按照胡希恕所言：表、里、半表半里三個病位，是指病邪反應的病位，不是指病變所在的病位。雖病變在里，但病邪集中反應於表位，則稱之為表證。反之，病雖在表，但病邪集中反應於里，則稱之為里證。筆者認為此為變，如言其常，則還是病變本身處產生的症狀為常見。

    如可以將病變本身處產生的症狀稱做本證，那麼臨床上本證應該是常見證。如此一來，也就可以將中風病腦實質受損產生的偏癱歸於少陽病的表現之一了。由此也就帶來了從六經辨識中風病理念上的變革。既然中風偏癱隸屬少陽病，臨證用柴胡類方治療該病也就順理成章，胡希恕治療中風等腦病多用大柴胡湯也就不足為奇了。

    中風病梗塞病灶較小或出血量較少者，是否多從少陽論治？梗塞病灶較大或者出血量較大，腦水腫明顯，影像學表現有中線結構移位，因對腦室內腦脊液循環影響明顯，也即對里的影響明顯，是否多從少陽陽明合病論治？出現腦積水的病人，是否是太陰不足，里虛寒明顯，痰濕水飲內停？

    讓我們再以新的視角看一看下面這段話：『邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於髒，舌即難言，口吐涎』，它描述了中風病四個由淺入深的不同發病層次及由輕至重的不同臨床表現。

    筆者認為：這段描述提示中風病位可內可外，應該是在半表半里即少陽或厥陰病的基礎上，影響到表里不同部位並出現相應形證。在絡，肌膚不仁，也即麻木，可視為太陽少陽合病。在經，即重不勝，以現代語言描述，即肢體不能克服自身重力或外加阻力，也就是偏癱，可視為半表半里。

    邪在腑即不識人，也就是意識障礙，出現譫語、意識模糊、嗜睡、昏睡等表現，雖還能有言語功能，但已喪失了正常辨別能力，類似於出現了在里的陽證；入髒時舌即難言，在意識障礙的基礎上加重了，也即進入昏迷階段，病屬太陰。口吐涎，為里虛寒，痰飲內停外溢的表現。

    這些並非空想的新理念，為我們打開了一扇窗口，讓我們看清了中風病的六經定位，進而在新的層面上利用六經八綱、方證辨識體系治療中風病提供了新的可能。

【基於新思路的中風病治療】

    中風偏癱是少陽病或厥陰病本證，柴胡類方是治療中風病主方。

    如上所述，偏癱是腦實質病變所產生的症狀，從六經劃分隸屬半表半里的病變。如以半表半里本部所產生的病變稱之為本證，那麼中風偏癱也就是少陽病或厥陰病的本證。柴胡類方也就是治療中風病的常用方。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。此外，腎氣丸中有性寒涼的生地、澤瀉、丹皮，又有性溫熱的附子、桂枝、山茱萸、山藥，為寒熱並用，當屬治療寒熱錯雜厥陰病用方，故腎氣丸也是治療中風病的主方。

    中風病六經合病並病常見組合與治療。

    中風偏癱，即重不勝，屬半表里病的本證，也即少陽病或厥陰病的本證。如腦實質的病變影響到腦外部的血管神經，出現頭痛，或者影響到腦膜，出現頸項強直或強痛，則屬太陽少陽合病。肌膚麻木者，也屬此合病範疇。治用柴胡桂枝湯或葛根湯、桂枝加葛根湯、大青龍湯合柴胡類方。

    如腦實質病變水腫明顯，影響到腦室系統，壓力增大，出現譫語、神昏、躁動等，則為少陽陽明合病，用大柴胡湯、安宮牛黃丸之類治療。

    如腦脊液壓力高到一定程度，出現腦疝，病情也就由實轉虛，也就是常說的由閉轉脫，病至太陰，表現為里虛寒證，也就需回陽救逆，急服四逆輩。這些均應屬中風病六經辨治常見合病並病的方式及治療。