【傷寒論】證的三重含義

    【傷寒論】為我國第一部理法方藥完備的臨床著作，奠定了中醫臨床辨證論治的基礎。我們在繼承發揚【傷寒論】辨證論治同時，不應忽略其關於『證』字內涵的挖掘，筆者認為書中所言『證』，並非僅指方證或疾病當前階段本質的概括。細讀【傷寒論】中出現『證』字的條文，不難發現，張仲景對於『證』的論述有多重含義，包括諸如症狀、湯證或方證、病證。

    含義一：症狀

    我們目前認為證與症狀有明確的區別，證是指對疾病當前階段本質的認識，可以是證型也可以是方證，而症狀是指患者主客觀的表現。但在【傷寒論】一書中二者並沒有明確區分，常以『證』代症，即『證』的第一層含義指的就是症狀，這在【傷寒論】一書中有多處體現，如第182條『陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。』陽明病外證，就是陽明病在外的所表現的症狀，其人『身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱』與外證遙相呼應；第5條『傷寒二、三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也』，陽明證即指陽明病的症狀如口渴、惡熱、大便難等，少陽證即指少陽病的表現，如口苦、咽干，目眩，往來寒熱等；第101條：『傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱』。『有柴胡證』即指有柴胡湯方證的症狀，『但見一證』很明顯也指的是症狀，此外，諸如第103條『柴胡證仍在者』，第204條『雖有陽明證』均指的是症狀；第16條『太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也』 。『觀其脈證』中的『證』字也應該指症狀而言，而非『證型』或『方證』，『證』字與脈相併列，二者應具有同等的地位，脈象是醫者切脈所得，屬於體徵範疇，有『大、浮、數、動、滑』之陽脈，亦有『沉、澀、弱、弦、微』之陰脈，不管是症狀還是體徵均是醫者收集的辨證資料，二者結合起來才能達到所謂『方證』的層次，如第13條『太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，脈緩者，桂枝湯主之。』再看第16條後半句與『觀其脈證』相對應，如果脈象表現為『脈浮緊』，證（症狀）表現為『發熱汗不出者』，此時就不適合用桂枝湯。已故傷寒大家劉渡舟認為運用經方的關鍵在於抓主證，他說：『主證實指決定全局而占主導地位的證候，是可靠的臨床依據。』這裡的證候實際上為症狀。

    含義二：方證

    方證一說源於【傷寒論】第317條通脈四逆湯方後注『病皆與方相應者，乃服之』，此處『病』應指疾病的某一階段，其病機與方合拍，故又可稱為方證或湯證，可以認為其為疾病當前階段本質的概括。清代醫家柯琴受仲景所言太陽證、桂枝證、柴胡證啟發，在【傷寒來蘇集】中『宗此義，以證名篇，而以論次第之。』主張類病證的基礎上類湯證；清代醫家徐大椿【傷寒論類方】一書所類方思想與【傷寒來蘇集】類湯證有異曲同工之妙。此後方證辨證理論研究蔚為大觀，劉渡舟有『方證相對論』之說，胡希恕認為『辨方證是辨證論治的尖端』。方證的內涵包括方劑的適應症、方劑背後蘊含的病機、方劑藥物組成及煎服法等。【傷寒論】一書中有大量方證或湯證的表述，如第101條『凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯』，第34條『太陽病，桂枝證，醫反下之』，第104條『此本柴胡證，下之以不得利』，149條『柴胡湯證俱』。

    我們不否認抓主證是掌握辨方證的捷徑，但僅僅停留在辨症狀上面是遠遠不夠的，還需重視症狀背後所隱藏的病機。仲景早有明言，第98條『得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。』仲景雖曾言『設胸滿脅痛者，小柴胡湯主之』，在【金匱要略》裡面也提到『諸黃腹痛而嘔者，柴胡湯主之』，但這時候如果僅僅根據『脅下滿痛』『面目及身黃』就辨為柴胡湯證，而不考慮其濕熱內生病機則會誤診，另外他還提到不能把痰飲病的『本渴飲水而嘔』與柴胡湯證『口乾、喜嘔』相混淆，二者病機有本質的區別。

    含義三：病證

    【傷寒論】一書中『證』的內涵除有症狀、湯證之外，尚有病證之意，如第48條『若太陽病證不罷者，不可下』，『太陽病證』既有病的概念，又有證的含義；第125條『小便自利，其人如狂者，血證諦也』，此處血證實為血瘀證；第133條『結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。』此處結胸證實為結胸病；第146條『外證未去者』，163條『太陽病外證未除』這兩處外證指表證。

    由上可見，【傷寒論】一書中『證』的內涵是非常豐富的，僅僅囿於『疾病當前階段本質的概括』或湯證是不符合仲景原意的，我們應該用歷史的眼光看問題，從【傷寒論】原書中探尋仲景的深意，如此才能更好地繼承前人的學術。