淺論柴胡桂枝幹薑湯方證運用

    •柴胡桂枝幹薑湯證爲少陽太陽陽明太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風證。

    •柴胡桂枝幹薑湯方證病機爲三焦樞機不利，上焦鬱熱津虛，中焦虛而寒熱互結，下焦虛寒泄瀉或陽明微結，陰陽不和，水飲上逆。

    •縱觀柴胡桂枝幹薑湯方，有調達樞機、調和陰陽、解表清里、溫中散結、清熱養津、降逆除滿等多重功效。

    •柴胡桂枝幹薑湯證辨證關鍵在於著眼於小柴胡湯證部分證候加太陰證，或有陽明、太陽證部分證候。

    柴胡桂枝幹薑湯是臨床常用良方，但不少同仁不太會用或棄之不用。之所以如此，緣於對該湯湯證認識不清，故覺此方難以把握。茲談一點個人對該方證的思考。

    柴胡桂枝幹薑湯基本方義

    【傷寒論】第147條說：『傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。』傷寒五六日，汗後又下，此屬誤治，誤治後表邪未解，傳入少陽半表半里及陽明、太陰之里，證候多端，寒熱錯雜，屬厥陰病。

    『頭汗出』，條文云：『此爲未解也』，方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應有頭痛、發熱、惡風等症，皆爲表邪未解之見證。『往來寒熱』『心煩』『胸脅滿』等，爲少陽病見證；『口渴』『心煩』『頭汗出』（傳里之陽明邪熱熏蒸上焦陽位亦可見頭汗出），爲陽明病見證。

    『渴』，原因有二：一是下後津傷而口渴；二是飲停中焦，中焦之陽不能化氣生津，津液不能上承而口渴。

    『小便不利』，原因有三：一是下後傷津而不利；二是水飲內停，三焦氣機不暢，氣化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。

    『胸脅滿微結』，需重點從兩方面理解：一是因下法傷里，些許虛寒水飲與少陽、陽明邪熱互結於胸脅，此互結阻滯較輕，遠不似結胸之甚，故稱『微結』，此寒熱錯雜之互結，有『痞滿』之意。『痞』者，互結阻滯不通也，爲太陰虛寒水飲與陽明等熱邪互結，寒熱錯雜，陰陽不交，氣機不暢，升降失司，故方中用乾薑、牡蠣溫中逐飲，散結除痞。

    二是應爲『陽微結』，如【傷寒論】第148條，條中症狀『頭汗出』『大便鞕』，指的就是『陽微結』——有陽明里實但不甚，向上熏蒸上焦而頭汗出，下有大便干鞕而未過於結實，只『微結』而已。此『陽微結』結於胸脅，故稱『胸脅滿微結』，也會有大便干，因誤汗復下而傷及津液，熱入陽明，上焦水熱互結，故下焦亦可因津傷而便干，如大陷胸湯證，陽明熱結上焦，下焦亦可見里實。

    如何理解柴胡桂枝幹薑湯

    理解柴胡桂枝幹薑湯，首先應重點參看【傷寒論】第96條小柴胡湯證，著重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡湯方後加減法。同時，還須理解【傷寒論】第97條少陽中風證的病機。

    此外，還當明白厥陰中風證的概念，如【傷寒論】第327條：『厥陰中風，脈微浮爲欲愈，不浮爲未愈。』六經皆有中風，厥陰承陰交陽，厥陰中風證爲半表半里之陰證，即厥陰病本證偏於表層的一些症狀，既有少陽太陽中風的部分症狀，也涵有三陰中風的些許症狀。此亦所謂『外證』（如陽明外證等）。

    如何應用柴胡桂枝幹薑湯

    柴胡桂枝幹薑湯證爲少陽太陽陽明太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風證。該方方證病機爲三焦樞機不利，上焦鬱熱津虛，中焦虛而寒熱互結，下焦虛寒泄瀉或陽明微結，陰陽不和，水飲上逆。

    縱觀柴胡桂枝幹薑湯方，有調達樞機，調和陰陽，解表清里，溫中散結，清熱養津，降逆除滿等多重功效。

    事實上，柴胡桂枝幹薑湯系小柴胡湯的衍生方，這可從【傷寒論】第96條小柴胡湯方後的加減法看出來。該加減法體現了『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的精神，加減後基本上涵蓋了柴胡桂枝幹薑湯的方意。

    那麼，如何把握柴胡桂枝幹薑湯證的辨證呢？

    如上所述，柴胡桂枝幹薑湯證爲厥陰中風證，其主要證候特徵爲：『胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩』。

    柴胡桂枝幹薑湯證辨證要點爲：胸脅或心下滿微結，上熱下寒，往來寒熱偏於寒多，或惡風寒而不熱，或低熱，心煩，口苦，或咽干口乾，頭暈目眩，耳鳴或耳聾，或腹滿，食不下，時腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，手足不溫或四肢厥冷，或心悸，頭痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌質淡，或暗紅，舌苔白或膩，脈沉弦。

    上述症狀無需全部具備，辨證關鍵著眼於小柴胡湯證的部分證候加太陰證，或有陽明、太陽證的部分證候。

    柴胡桂枝幹薑湯用方體會

    筆者應用柴胡桂枝幹薑湯有幾點體會：

    一是辨證準確，只有半表半里寒熱錯雜偏於陰證的病證，才能據證應用此方，其它一概慎用。

    二是要注意方藥配比，儘可能遵守原方比例，療效更好。筆者認爲，用經方必須注意經方方藥的準確配比或大致配比，方能取得較好的臨床療效。

    三是在本方證範圍內儘可能應用原方，儘量用純經方原方，不隨便合方或少合方，不隨便加藥，或最多據藥症加2味藥。因此方證涵蓋多經症狀，範圍較廣，不必要的加藥或合方無異於畫蛇添足，容易影響療效。

    四是方中牡蠣一味註明是『熬』，『熬』，不是現在意義上的煎煮，而是『煅』的意思。【說文•火部】云：『熬，干煎也』，在古代指用火焙乾。生、煅牡蠣藥性稍有不同。筆者一般在治療傷寒寒熱、驚恐、心悸、失眠、眩暈、高血壓病等症時用生牡蠣，或再加生龍骨，而在治療泄瀉、胃酸過多、自汗、盜汗、尿頻、帶下等症時，則用煅牡蠣，或據症生、煅同用，療效亦好。