《伤寒论》：桂枝汤与桂枝加附子汤

     桂枝汤是《伤寒论》的第一首方，后世称之为“群方之冠”。张仲景使用桂枝汤的范围特别广泛，是《伤寒论》中庞大的症候群之一，张仲景既用它治外感病，也用它治内伤杂病。但无论将它用于哪个证候范围，都有汗出、恶风的表现，汗出、恶风就是使用桂枝汤的主症，反映了营卫不和的病机。

    什么是营卫不和呢？原来人体内有许多重要的气，如营气、卫气、宗气、肾气等等，它们都是参与人体生命活动的重要分子。营气，是主管营养的，所谓营者，营养也，运行于血液中，是血液的重要组成成分。卫气，顾名思义，是保卫人体的气，我们经常提到的人体免疫力、防御力，就是卫气的功能，它运行于皮表，能够保护机体免受外邪的侵害，控制汗孔的开与合，温煦体表维持体温。营气和卫气，一阴一阳，配合紧密。卫气保护营气不致外泄，营气滋养卫气不致虚弱，这种状态称为营卫调和。如果因外邪的干扰，或者由于疲劳过度、起居失宜等内伤的因素，导致卫气不能很好地固摄营气，营阴外泄，就会出汗。出汗后汗孔开大，而卫气又不能对其控制，就会怕风、怕冷，这种情况张仲景使用桂枝汤来调理。

    桂枝汤药物组成及功效

    桂枝汤有五味药物组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。

    桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方，此类型出汗属于“自汗”，自汗的特点是多在白天出汗，一活动就汗出，安静时汗出较少。由于汗出频繁，汗孔经常开着，就很容易感冒，所以反复感冒的人，就表明他的免疫力低下，中医叫卫气不足，常使用桂枝汤调理。

    桂枝辛甘而温，能够振奋卫气，同时又能祛邪；芍药，使用白芍，具有滋补营气的作用。桂枝与白芍相配，一通阳助卫，一滋阴敛营，共为调和营卫，改善营卫的状态，提高机体免疫力。生姜与桂枝是一类，都是辛温之品，在方中的功能就是帮助桂枝强卫祛邪；大枣与白芍为一类，都有补营阴的作用，所以在方中是帮助白芍的。这样本方就有关系密切的两对药物：桂枝与白芍、生姜与大枣。桂枝与白芍是调和营卫的主药，生姜与大枣是调和营卫的配角。也可以把它们看成是两组药物，桂枝与生姜一组，属于辛味组；白芍与大枣一组，属于酸味组。如果配上甘草，这个方就更有意思了，甘草属甘味药，中医认为辛味的药配合甘味的药使用，可以化生阳气，叫做“辛甘化阳”，用于阳气虚弱的疾病；而酸味的药配合甘味的药使用，可以化生阴津，叫做“酸甘化阴”，用于阴津不足的疾病。这样一来，桂枝汤中既有桂枝、生姜与甘草的辛甘化阳，又有白芍、大枣与甘草的酸甘化阴，所以从这个角度而论，桂枝汤不仅仅只调和营卫，而且有调补阴阳的作用。中医认为人体之所以会出现疾病，一个重要的原因就是阴阳失去了平衡，桂枝汤能调和阴阳，所以适用的范围相当广泛，桂枝汤是“和为贵”的首席代表方剂。

    桂枝汤治妇女更年期潮热汗出

    说到出汗的问题，我们马上会想到更年期的妇女，她们最典型的症状就是潮热汗出。妇女到更年期，由于月经将要停止来潮，雌激素分泌减少，内分泌系统的长期平衡状态就会被打破。身体调节能力强的人不会有明显症状出现，但若调节能力不好，就可能导致内分泌系统的紊乱，出现许多症状，叫做“更年期综合征”，有些症状甚至莫可名状。更年期综合征中最突出、集中表现出的症状就是烘热出汗，汗出后又明显怕冷，一天中会来好几阵，如果没有内热的话，桂枝汤是治疗此病的有效方剂，因为张仲景对“时发热汗出而不愈”类的疾病，就是选用桂枝汤治疗的。

    我用桂枝汤治疗过许多更年期综合征出汗，只要没有热象（包括火热、热毒、湿热、血热、虚热），我都使用本方。这类病症大多出现在48~51岁的女性，有的早上出汗，有的晚上出汗，有的全身出汗，有的半身出汗，还有的只是头部出汗，而更多的是没有规律，出汗前躁热，出汗后怕冷，舌淡而嫩，就像日本豆腐一样，是营卫不和的典型表现。有个女患者已经56岁了，停经也5、6年了，但仍一直有烘热汗出、怕冷，大便也不成形，舌淡，我给她用桂枝汤，合上固表气的玉屏风散（内有黄芪、白术、防风），服药一周就痊愈了。还有一个女士，38岁，未婚，近两年月经量一直减少，最近每次来几滴就过，根本不用月经棉垫，身上一阵阵烘热出汗，汗后怕冷，不敢坐在空调下，这是更年期提前、衰老的表现，我给她开桂枝汤，加上一些补肾的药物，吃上几周，不但烘热汗出好了，月经量也有明显增加，能够持续三天来潮。所以，桂枝汤用于营卫不和的汗出，很是灵验。

    上述可知，桂枝汤可以治疗很多疾病，为什么呢？因为这些疾病都有一个共同的主症：汗出、怕风寒。所以运用桂枝汤，就是要抓住它的汗出、怕风寒的主症。我们强调中医看病的关键是如何找到病人的病根，我们叫抓病机。如何才能准确地抓到病机呢？首先就要会抓主症，而抓主症就要依靠从望、闻、问、切及检查报告单获得的症状资料中去分析，当然这些症状有些是主要的，甚至是标志性的，有些则是次要的，还有一些甚至是虚假的表现。我们说过，单纯的证候比如纯寒、纯热、纯虚、纯实等，临床极少见，而在大多数情况下是寒热错杂，虚实互见。如一些病人，虽然胃一寒就痛，但又会经常上火，或者他的胃寒不能服用热药，一服热药就口干舌燥，甚至口舌生疮，满脸长出大疙瘩来。一些人总是乏力困倦，长期慢性疲劳，自己也说非常虚，但就是不能补，一吃补药六腑就不通，大便就堵上，甚至九窍都不利，眼睛模糊不清、耳中又鸣又堵、鼻塞、口臭等。这就需要去认真地分析、归纳、总结，去粗存精，去伪存真。中医这个行当，最难的并不是开方处药，而是辨证，证认准了，对证用药就行了。所以，怎样才能从复杂纷繁的症候群中认出证候的本质来，是每一个中医大夫需要深练的内功。这里当然需要一些经验性的东西，但更重要的是医生的中医基础根底，中医基础理论扎实，所谓底子厚的大夫，辨证的准确率就高。

    桂枝加附子汤治恶寒汗出

    自汗的特点是多在白天出汗，一活动就汗出，安静时汗出较少。盗汗是睡中汗出，醒来汗止。但如果出汗很重，不活动时也有明显出汗，甚至肉眼就可看到汗液从皮肤中渗出，《伤寒论》叫做“漏汗”，是一种严重的自汗，由于汗孔的开而不闭，病人也怕冷的厉害，即使小风一吹，也感觉寒透入骨。这种情况下，不仅仅是营卫不和的问题，而是卫气本身的虚弱问题，卫气虚弱，固护能力下降，汗孔不合，就会漏汗。汗出较多，不但伤阳气怕冷，而且伤阴津，导致小便量少，因筋脉失于濡养，腿也容易抽筋，所以经常出汗的人容易发生小腿抽筋。这时用桂枝汤，就有点病重药轻了，要加上附子才能够劲，《伤寒论》叫桂枝加附子汤，专用来治疗漏汗的。

    附子温补能力极强，是强力动能中药，五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱，都可以用附子温补，尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷，扶阳固表，能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用，是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。

    有一年的“五一”节假期，我诊治一50多岁男性病人。炎热天气，竟穿着薄棉衣而来，上身穿一件薄棉袄，内裹毛衣，下身穿厚布裤子，内又套两条长内裤，并戴着帽子和口罩。我问他发病的原因，他说一周前感冒，因过去服用感冒药很不容易出汗，要加倍用药才可以发出汗来，这几天有事情缠身，喝了四倍于常规药量的发汗药，当晚即汗出如洗，但觉口干，解不出小便来，晚上睡觉时冷的厉害，喝一些姜汤稍微温暖一些。但从第二天早上开始就一直出汗不止，怕冷更加严重，看见电扇转动就害怕。来诊时，可肉眼看到患者脑门、手背等处有汗液渗出，小便少，这是发汗太过所致。张仲景在第一张治感冒的方子桂枝汤后曾谆谆告诫，不可过服解表发汗药，发汗时要微微汗出，不可大汗淋漓，否则不但治不了感冒，而且会导致其它疾病。这个病人，自行服了四倍于常规量发汗西药，属于典型的发汗太过，已经到漏汗的程度，卫气受到极度的损伤，所以给他开桂枝加附子汤，其中附子用30克，并合上固表止汗的玉屏风散。服三剂后，汗出即止，一周后复诊，着单衣而来，各种症状基本解除，再减少附子用量服一周，病愈。

    桂枝加附子汤治阳虚漏乳、月经过多

    桂枝加附子汤不仅治疗阳虚漏汗证，根据漏汗这个主症和阳虚的病机，本方还能推演到治疗阳虚漏乳证、阳虚的月经过多等妇科疾病。一妇人，35岁，生有一子已8岁。近几个月双侧乳房乳汁自溢，白天为重，经常打湿衬衣，眼看夏天来临，不敢出门。乳房不红不肿，不痛不胀，妇科检查未发现阳性病征。所溢乳汁稀薄而淡，没有什么气味。这是阳虚的漏乳证表现，其发病的机理与漏汗一致，用桂枝加附子汤治疗，两周而愈。

    桂枝的温经通络作用很好，经常使用于经脉虚寒的病症，如关节疼痛、妇女痛经等，既可以配药方，又可以食疗。现介绍一个用桂枝治痛经的食疗方：桂枝6克，生山楂10克，红糖30克，水煎服。于月经前一周服用，每日1剂，服到月经来潮。适用于月经来潮时小腹冷痛、四肢不温、面色发白等。