李振華：疏肝理氣 清心豁痰治抑鬱症

    •國醫大師李振華在研究髒躁病的基礎上認爲抑鬱症的病機在於肝。其病因在於精神受到刺激，肝失疏泄條達，郁而化火，肝火過盛則耗傷腎陰，腎陰虛不能正常抑制心火，水火不濟。肝火、心火旺盛出現神經失控，思維混亂。肝失疏泄條達，肝氣橫逆又可損傷脾胃，水濕運化失常，濕遇火而成痰，痰隨肝氣上逆蒙蔽清竅，則思維更加混亂不能自主。因而本病出現心、肝、脾、腎四髒相互彼此功能失調。

    •針對抑鬱症複雜的病機，國醫大師李振華認爲宜通不宜補，通即是疏通肝氣，恢復肝氣疏泄條達的功能，氣行則濕行，健脾化痰，清心豁痰，痰濕消失，痰熱成無根之火，痰火便自行消散。集數十年研究思考立疏肝理氣，健脾化痰，清心豁痰安神的治法，研製出『清心豁痰湯』，療效卓著。

【病因病機認識】

    國醫大師李振華對抑鬱病的認識，是從醫聖張仲景在【金匱要略】中對髒躁病的記載受到啟發，如: 『婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作』。經典已重點描述了郁證的主症，李振華根據臨床所見到的一些患者心煩急躁，失眠多夢，記憶力減退，善哭泣，精神恍惚，如見神靈等，這些症狀十分類似髒躁。其病因大多是長期精神抑鬱，情緒低落。出現心煩急躁，怒氣傷肝，肝氣鬱滯，郁而化火，以致肝火引動心火，肝火不僅耗傷腎陰，肝氣又橫逆脾胃，導致脾不能正常運化。水濕內停，遇熱而爲痰，痰濕隨肝氣上逆，蒙蔽清竅，導致思維混亂。由此可見肝氣失其疏泄條達，郁而化熱，輕則引發髒躁病，不寐病，重則可發展成爲抑鬱症，而出現上述症狀。

    李振華在臨床上治癒了大量此類病例，病情重者少數亦有肝火引動心火，出現多疑幻想，發展爲厭世甚至輕生的行爲。所以李振華認爲抑鬱症的病機在於肝。其病因在於精神受到刺激，怒氣傷肝，郁而不解，肝失疏泄條達，郁而化火，肝火過盛則耗傷腎陰，腎陰虛不能正常抑制心火，水火不濟。肝火、心火不僅會導致失眠多夢，心煩急躁諸證，甚則出現神經失控，思維混亂。肝失疏泄條達，肝氣橫逆又可損傷脾胃，水濕運化失常，濕遇火而成痰，痰氣鬱結咽喉則爲梅核氣，脾虛氣血不榮，木少滋養，肝血不足則健忘失眠，痰隨肝氣上逆蒙蔽清竅，則思維更加混亂不能自主。因而本病出現心肝脾腎四髒相互彼此功能失調。對此複雜之病機，李振華認爲宜通不宜補，通即是疏通肝氣，恢復肝氣疏泄條達的功能，氣行則濕行，健脾化痰，清心豁痰，痰濕消失，熱成無根之火，痰火便自行消散。同時在治法上以藥物治療和心理治療並重，使肝氣不再郁滯，其他臟腑功能自可恢復。

【研製『清心豁痰湯』】

    李振華認爲肝鬱脾虛是髒躁發病之本，髒躁病屬於抑鬱症。李振華經過數十年臨床實踐，臨床上長期思考，提出了自己的見解。病因多由飲食或思慮傷脾，脾失健運，濕濁內生，土壅木郁，肝失調達；或郁怒傷肝，肝鬱氣滯，木郁乘土。病機是肝脾失調，肝鬱脾虛，心肝熱盛。故李振華易甘麥大棗湯而用疏肝理氣、健脾化痰、清心豁痰安神的治法，研製定出『清心豁痰湯』。多年來，通過臨床觀察，此方不僅對髒躁病效果顯著，即是比髒躁病發展更重的抑鬱症，亦取得了滿意的效果。由於本病是肝氣鬱滯而引起的心神紊亂之病，故反覆心理疏導安慰尤其重要，臨床上要結合病患的具體情況，找到心理突破口，循循善誘。

    李振華擬定 『清心豁痰湯』（亦稱髒躁方），基本藥物爲：白朮、茯苓、橘紅、清半夏、香附、鬱金、節菖蒲、炒梔子、蓮子心、小茴香、烏藥、龍齒、夜交藤、合歡皮、知母、琥珀、甘草等。方中藥用白朮、茯苓、橘紅、清半夏健脾和胃，燥濕化痰爲本；鬱金、節菖蒲開竅醒神；炒梔子、蓮子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、烏藥疏肝理氣，行氣解郁；龍齒、夜交藤、合歡皮鎮靜安神寧志；甘草調和諸藥；又用礦石之琥珀鎮靜安神。全方配伍使脾健以絕生痰之源，肝木無以相乘，肝氣舒暢，痰火清，心神明而得痊癒。

    臨床運用，隨證加減，療效顯著。李振華指出：治療髒躁，一般30天爲一療程，需2個療程左右，肝鬱脾虛是主要病機。但李振華認爲肝鬱脾虛是不對等的，其有所偏重，偏於肝鬱化熱心肝火旺者用清心豁痰湯加陳皮、砂仁、厚朴等疏肝健脾，理氣和胃；偏於脾虛用香砂六君子湯加柴胡、香附、鬱金等健脾益氣，疏肝解郁。李振華強調，恢復期治療要掌握好分寸，過早使用逍遙散反而加重病情，與早用歸、芍等陰分藥滋陰斂濕有關。疏肝理氣在藥物治療上宜用清熱而不燥之品，不宜純用鎮靜抑制之劑。

    由於本病是肝氣鬱滯而引起的心神紊亂之病，故李振華非常重視古典醫籍記載的『心病需要心藥醫』的治法。強調調暢情志的重要性，樹立戰勝疾病的信心。如心理上的問題得不到規勸解決，雖服藥可見短時之效，但仍可復發，此即本病屬於難治根治之原因。

    【病案舉例】

    案1 髒躁（脾虛肝鬱）

    王某，女，50歲。2011年2月11日初診。

    患者自訴失眠、汗多5年余。五年來，患者經常失眠、汗出明顯，尤其夜間爲甚，伴心煩急躁，時頭暈頭痛，易發脾氣，兩脅部竄痛不定，偶感全身不適，莫可名狀，甚則有輕生念頭，並出現月經紊亂。至當地醫院心理科治療，給予黛力新等抗焦慮抑鬱的藥物，服藥期間症輕，但停藥後再發。後至婦科用雌激素治療，月經基本正常，上症減輕，但效果欠佳，仍反覆發作，時輕時重，並逐漸出現胃脘不適，口苦口臭，納差，稍進食即腹脹，大便2日一行，黏滯不爽。爲求中醫系統治療，遂來李振華門診求治。現症見：失眠、汗多，夜間汗出明顯，頭暈，心煩急躁，易怒，時感兩脅脹痛，痛處不定，腹脹，納差，口味異常，大便偏干，質粘，1~2日一次，舌質淡，邊尖紅，體稍胖大，苔薄白膩，脈弦細。

    診斷：髒躁（脾虛肝鬱）。

    治法：健脾疏肝，清心安神，固表止汗。

    方藥：香砂六君子湯加減。白朮10克，茯苓15克，陳皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁10克，柴胡6克，鬱金10克，烏藥10克，焦三仙各12克，合歡皮15克，天麻10克，麻黃根8克，淡竹葉10克，小茴香10克，甘草3克，生薑3片爲引。10劑，水煎服，日1劑。

    醫囑：忌服辛苦酸辣之物，規律生活，避免緊張和情緒過激，暢情志。

    二診（2011年2月21日）：服上藥後，汗出減少，睡眠好轉，基本無頭暈，舌苔薄，腹脹不減，伴噯氣。守上方去半夏、天麻、淡竹葉，加青皮10克，柿蒂15克，蘿蔔種15克，龍齒15克，知母10克，以加強疏肝理氣之力。同時，知母有預防理氣藥過度傷陰之意。繼服10劑，水煎服，日1劑。

    醫囑：同上。

    三診（2011年3月2日）：服上藥後，口苦、腹脹及兩脅痛、汗多等症基本消失，精神明顯改善，食慾正常，眠欠佳，但較前好轉。故守上方去知母，加夜交藤30克以助改善睡眠，繼服15劑，水煎服，日1劑，鞏固治療。

    經上述近兩個月的治療，患者精神狀態恢復如前，正常生活，上症未再復發。

    【按】：本案患者年齡50歲，適處更年期，肝鬱氣滯日久，肝陰不足，氣鬱化熱，熱擾心神，清竅失養。症見失眠、汗出、頭暈、心煩急躁、脅痛、腹脹、納差、大便干質粘，舌邊尖紅、苔薄白膩、脈弦細，顯爲肝脾失調，心肝熱盛證。治以香砂六君子湯加減，旨在健脾疏肝、清心安神、固表止汗。此案例偏於脾虛用香砂六君子湯加柴胡、香附、鬱金等健脾益氣，疏肝解郁，李振華強調，恢復期治療要掌握好分寸，過早使用逍遙散反而加重病情，與早用歸、芍等陰分藥滋陰斂濕有關。另外李振華強調調暢情志的重要性。

    案2 抑鬱症（肝鬱痰擾）

    崔某，女，32歲。2013年9月初診。

    近一年來，患者因婚姻問題，經常生氣，長時間心情壓抑，出現月經量少，痛經，色暗有血塊，經前乳房脹痛等。繼而出現心煩急躁，易怒，失眠多夢，頭暈記憶力逐漸減退，口苦口乾，進而發展到恐懼，厭世，對什麼事情都看不慣。父母不斷直言規勸，但不宜接受，以致發生爭吵。甚至情緒急躁，已不能安心工作。特別是近幾個月來，從厭世發展爲想自殺而絕於世，西醫按抑鬱病住精神病醫院治療，也未徹底見效。出院後曾一次大量服安眠藥自殺，被發現後送醫院經洗胃搶救而愈。但自殺的念頭仍不絕，第二次曾用刀欲割腕自殺，幸被人發現將刀奪出而未遂。現欲自殺這個想法仍不絕於心，覺得活著沒有意義，又恐這個病也治不好，經父母的親戚一再勸告而來求診。除上述症狀外還見患者面色黃瘦，精神抑鬱，目光呆滯，不思飲食，身體睏倦乏力。舌苔薄膩微黃，舌體胖大，舌質稍淡，脈弦細。

    診斷：抑鬱症（肝鬱痰擾）。

    治法：疏肝理氣，清心豁痰。

    方藥：自擬清心豁痰湯。白朮10克，茯苓15 克，橘紅10 克，清半夏10克，香附10克，鬱金10克，節菖蒲10克，炒梔子10克，蓮子心6克，小茴香10克，烏藥10克，龍齒18克，夜交藤30克，合歡皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。琥珀3克，硃砂1.5克，共爲細粉，沖服。20劑，水煎服，日1劑。

    另診療時李振華耐心開導患者，切不可胡思亂想。

    二診（2013年10月）：患者經勸導後，心胸逐漸開朗，與人言語，亦能面帶笑容，不再與父母頂撞，並且表示要悔改。其睡眠、心煩急躁、頭暈都等症狀也明顯減輕，食慾增加，精神面貌大爲好轉。上方去硃砂、焦三仙加桃仁10克，紅花10克，丹參15克，繼服20劑。並在勸告中表揚患者思想聰明，心胸寬廣，進步快。患者在言語中開始有哭泣轉爲喜悅。

    三診（2013年11月）：患者服藥近一個月來，已不再心煩急躁，胡思亂想，與家人同事交談融洽，亦能正常工作。失眠、多夢、飲食、月經諸證基本正常，上方去桃仁、紅花，加遠志10克，棗仁15克等以助其恢復記憶力。又調理一月余，病情大爲好轉。

    【按】：李振華對本病的認識，認爲其病機不僅和脾氣虛有關，主要是精神長期不愉快，肝氣鬱滯，郁而化熱，以致心肝火盛，肝失疏泄，木郁克土，痰濕內生，痰濕隨肝氣上逆而蒙蔽清竅，出現心神紊亂輕生而不能自主。同時如心理上的問題得不到解決，雖服藥可見短時之效，但仍可復發，故李振華認爲，治療本病應正確服藥和心理療法並重，不可輕視一方。

    本案患者由於婚姻等問題，未能正確解決，精神長期受到刺激，以致心煩急躁，抑鬱惱怒，失眠多夢，頭暈記憶力逐漸減退，口苦口乾，進而發展到多疑幻想，恐懼，厭世，出現自殺的行爲等精神症狀。其病機爲患者憂愁思慮過度，思慮傷脾，脾失健運，濕濁內生，土壅木郁，肝失條達，化火成痰，痰火內盛，上擾心神，心神不寧，魂魄不安而發病，其月經的異常，納食減退俱爲脾虛肝鬱，痰火上擾心神之證，治療以李振華自擬的清心豁痰湯加減，藥用白朮、茯苓、橘紅、清半夏健脾和胃，燥濕化痰爲本；鬱金、節菖蒲開竅醒神；炒梔子、蓮子心、知母清心肝之火；小茴香、香附、烏藥疏肝理氣，行氣解郁；龍齒、夜交藤、合歡皮鎮靜安神寧志；白蔻仁、焦三仙化濕和胃，消食化積；甘草調和諸藥；又用礦石之琥珀、硃砂鎮靜安神。全方配伍使脾健以絕生痰之源，肝木無以相乘，肝氣舒暢，痰火清，心神明而得痊癒。