李士懋：從痰瘀論治現代疑難雜病

    •現代疑難雜病多符合中醫痰邪黏滯膠結、纏綿難愈的特點。李士懋提出，治痰不可拘泥於肺、脾、腎三髒，而當從五臟全面考慮，辨證治療，並貴在加減。

    •現代疑難雜病亦多符合中醫瘀血特點，李士懋在臨床上治療瘀血證推崇仲景和王清任逐瘀諸方，並強調應用活血化瘀法必須辨證論治，切不可一味活血。

    •現代疑難雜病臨床最為多見的是痰瘀互結證，較單純的痰證或瘀證更加纏綿難愈，故治當緩圖，應善於守方，既攻逐邪氣，又不傷損正氣，方為王道之法。

    近年來，因自然環境的污染、飲食結構的改變、生活節奏的加快、精神情志的變化、現代製冷設備的廣泛使用、現代醫學的不當治療以及誤用、過用保健食品等因素的影響，高血壓、糖尿病、中風、冠心病、腫瘤等已成為當今社會的常見病，其病因越來越複雜、種類越來越繁多、表現越來越多樣、治療越來越棘手、康復越來越緩慢。國醫大師李士懋將這些疾病統稱為『現代疑難雜病』，他認為，這些病證多屬中醫痰證、瘀血證或痰瘀互結證，臨證可依此分類進行辨治，茲述如下。

【從痰論治】

    李士懋認為，現代疑難雜病的病因符合中醫痰邪的形成特點，如朱丹溪所說：『或因憂鬱，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅。』

    現代疑難雜病種類的多樣性符合中醫『百病皆由痰作祟』之說，如沈金鰲云：『痰飲其為物，流動不測，上至巔頂，下至湧泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。』

    現代疑難雜病症狀的多樣性符合中醫『怪病多痰』之說，如朱丹溪所說：『凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，為嘈雜驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，或胸脅間漉漉有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。』

    現代疑難雜病治療的棘手性和康復的緩慢性符合中醫痰邪重濁黏滯膠結、治療困難、病程較長、病情反覆發作及纏綿難愈的特點。

    辨證思路

    痰證診斷以脈為重。李士懋從『脈診辨證大綱說』『虛實脈診大綱說』『氣血脈理大綱說』之『脈診三綱鼎立說』入手，統領痰證的診斷。

    李士懋認為，痰證的典型脈象是滑脈。脈何以滑？因為痰邪阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血，故脈滑。猶如河中有石，水流經過時，則與石搏擊，激起波瀾。正如其在【脈學心悟】中說：『或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細、澀、結而反滑？蓋邪阻重者，氣機阻滯亦重，氣血通行艱難，故脈見沉遲細澀結之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾湧起，則脈可滑』。

    在滑脈的基礎上，滑而有力為實證，滑而無力為虛證。若脈滑實堅搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗，此為真髒脈，乃大虛之象，不得誤認為實脈。

    在滑脈主痰證、痰證分虛實的基礎上，結合形體肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、頭面腫脹、顏面黃胖、眼瞼腫脹、目胞腫脹、皮下可見顆粒或綿軟包塊、頭昏沉重、眩暈耳鳴、咳喘痰多、失眠驚悸、噁心嘔吐、胃脘痞滿、口不知味、腸鳴腹瀉、身體某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌腫脹麻木、局部冰冷或灼熱、陽強不到、陽痿不舉、癲癇、狂躁、抑鬱、舌苔濁膩等症狀，即可考慮為痰證。

    治療原則

    古代醫家治痰多從肺脾腎三髒入手，如明代醫學家王綸在【名醫雜著】中說：『痰之本水也，源於腎；痰之動濕也，主於脾；痰之末在肺也，貯於肺』。

    但李士懋提出，治痰不可拘泥於脾肺腎三髒，而當從五臟全面考慮辨證治療。

    在脾者，虛證多為脾氣虧虛證，方用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯等加減；實證多為痰濕蘊阻，方用二陳湯、越鞠丸、保和丸、六郁湯、溫膽湯、礞石滾痰丸等加減。

    在肝者，虛證多見肝血虛、肝陰虛證，方用四物湯、一貫煎等加減；實證多為肝氣鬱結、肝火上炎、肝膽濕熱所致，方用逍遙散、柴胡疏肝散、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯等加減。

    在心者，虛證有心血虛、心陰虛、心氣虛、心陽虛證，方用生脈飲、當歸補血湯、歸脾湯、天王補心丹、炙甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、真武湯等加減；實證多見心火亢盛證，方用梔子豉湯、黃連解毒湯、涼膈散、清營湯、清宮湯等加減。

    在肺者，虛證多見肺氣虛和肺陰虛證，方用生脈飲、養陰清肺湯、百合固金湯等加減；實證多見痰濕阻肺、痰熱蘊肺證，方用止嗽散、瀉白散、千金葦莖湯、清氣化痰丸、小陷胸湯等加減。

    在腎者，可見腎陰虛、腎陽虛證，方用六味地黃丸、金匱腎氣丸、真武湯、左歸丸、右歸丸等加減。

    李士懋治療痰證反對不加辨證，便用二陳湯統治諸痰，特別是對於陰血津液虧虛、虛火上逆、煉液為痰者，更是主張不能妄用。他認為，痰證治療貴在加減，應根據痰的不同性質，給予靈活的加減變化，正如【醫林繩墨】所言：『熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下肢，在下者提之』。

    其中，濕痰者，可加蒼朮、白朮、木瓜、生薏米、晚蠶砂、厚朴、枳實等；風痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黃、僵蠶、地龍、蜈蚣、全蠍、白礬、皂莢等；寒痰者，可加半夏、白芥子、蘇子、天南星、白附子、白礬、皂莢、杏仁、旋復花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、細辛、乾薑、生薑、川烏、川椒、麻黃、火硝等；熱痰者，可加瓜蔞、竹瀝、荊瀝、竹茹、天竺黃、浙貝母、川貝母、鬱金、桔梗、射干、前胡、天竺黃、天花粉、生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、連翹、梔子、青黛、硃砂、牛黃、雄黃等；郁痰者，可加川芎、香附、鬱金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；食積痰者，可加山楂、神曲、麥芽、雞內金、焦檳榔、木香、砂仁、枳實、青礞石、皂莢、牽牛子等；痰核者，可加海浮石、海蛤殼、生牡蠣、昆布、海藻、夏枯草、黃藥子、瓦楞子、五倍子、皂莢等；皮里膜外痰者，可加竹瀝、荊瀝、竹茹、天竺黃、浙貝母、白芥子等；氣虛者，可加生黃芪、黨參、人參、紅參等；血虛者，可加生地、熟地、當歸、白芍、何首烏、黃精、玉竹、枸杞子等；陰虛或津液虧虛者，可加生地、元參、麥冬、女貞子、天冬、龜板、鱉甲等；可陽虛者，加炮附子、桂枝、乾薑、補骨脂、吳茱萸等。

    此外，李士懋治療痰證反對過用攻利，因過用攻利，或傷脾胃，或傷肝腎，或傷氣血，或傷陰津，反致正氣傷殘而痰愈多。正如【丹溪心法•痰】中所說：『大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多』。張景岳亦說：『善治痰，惟能使其不生，方是補天之手。』

【從瘀論治】

    李士懋認為，現代疑難雜病不僅符合中醫痰邪的特點，亦符合瘀血的特點。

    瘀血的產生，既可以因氣虛、血虛、陰虛、陽虛而致，也可因寒邪凝滯、熱邪傷陰、氣滯血停、外傷瘀阻等邪氣阻滯而致，正如王清任所說：『元氣既虛，必不能達於血管，血管無氣，必停留而瘀』『血受寒，則凝結成塊；血受熱，則煎熬成塊』『瘟毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝』。

    現代疑難雜病的病程符合中醫『久病入絡』的特點，其遷延日久，病情較重，病邪深入，由氣及血，傷及血絡。正如葉天士所說：『其初在經在氣，其久入絡入血』『初病濕熱在經，久則瘀熱入絡』。

    現代疑難雜病種類的多樣性符合中醫『絡脈分布廣泛』之特點。絡脈是經脈的分支，包括十五別絡、浮絡、孫絡，遍布全身，無處不有。正如張景岳【類經•經絡類】所說：『絡脈所行，乃不經大節，而於經脈不到之處，出入聯絡，以為流通之用。』

    現代疑難雜病症狀的繁雜性和多樣性符合中醫瘀血特點。瘀血的臨床表現亦紛紜繁雜，僅王清任就總結了50餘種血瘀病證，其中不乏紫黑印臉、交節病作、胸不任物、胸任重物、食自胸後下、心裡熱（燈籠熱）等奇病和怪病者。

    辨證思路

    李士懋認為，瘀血證無定脈。他說：『典型的瘀血脈象為澀脈。因瘀血阻塞，故脈澀，但又不可以未見澀脈而否認瘀血的存在——隨瘀血阻塞的程度不同，脈亦異。如【金匱要略•水氣病脈證並治】云：「沉滑相博，血結胞門」。血結何以脈滑？這是因為瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，輕者，水流經時，與石搏擊，激起浪花，則脈滑；阻痹重者，水道暢通，則脈澀』。

    無論瘀血證表現為澀脈，還是弦脈、細脈、滑脈或遲脈，都是瘀血閉阻氣機的表現。在這些脈象的基礎上，有力為實證，無力為虛證。結合痛處不移、刺痛夜劇、症瘕痞塊、肢體疼痛、麻木、拘攣、萎廢、水腫、如狂發狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇乾燥、幕則發熱、手掌發熱、骨蒸勞熱、面色黧暗、肌膚甲錯、兩目暗黑、毛髮焦枯脫落、唇甲色暗、小腹鞕滿急結、大便干色黑反易、婦女經水不調、崩漏或閉經甚至不孕、舌暗瘀斑瘀點、下絡脈紫暗等症狀，即可考慮為瘀血所致。

    治療原則

    治療瘀血當活血化瘀，正如王清任所說：『能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除』。

    李士懋在臨床上治療瘀血證，推崇仲景和王清任逐瘀諸方，如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯、鱉甲煎丸、通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補陽還五湯等。

    同時，他還強調，應用活血化瘀法必須辨證論治，或清熱活血，或通絡活血，或化痰活血，或溫經活血，或溫陽活血，或逐水活血，切不可一味活血。

    此外，瘀血證治療亦貴在加減。李士懋在臨床上常用的活血化瘀藥物有桃仁、紅花、生地、當歸、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪朮、乳香、沒藥、五靈脂、丹參、鬱金、益母草、澤蘭、蒲黃、元胡、薑黃、三七、乾漆、地龍、土元、水蛭、牤蟲、蜣螂、蠐螬、穿山甲等。火熱內蘊者，配伍連翹、梔子、元參、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；經絡不通疼痛者，配伍辛香走竄、通絡透竅的冰片、老蔥、生薑、黃酒、羌活、白芷、藁本、蔓荊子、海風藤、威靈仙、桑枝等；肝鬱氣滯者，配伍柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、香附等藥物；寒凝氣滯者，配伍小茴香、肉桂、吳茱萸、桂枝等；氣虛者，配伍黨參、白朮、炙甘草、生黃芪等；陽虛者，配伍炮附子、乾薑、肉桂、仙靈脾、巴戟天等；血虛者，配伍當歸、白芍、何首烏、黃精、玉竹等；津液虧虛者，配伍麥冬、元參、天花粉、葛根、知母、天冬等；腎精虧虛者，配伍菟絲子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎補等。

【從痰瘀互結論治】

    李士懋認為，現代疑難雜病有痰邪為患者，有瘀血為患者，但臨床最為多見的，卻是痰瘀互結為患者——痰證日久，阻滯經絡，導致瘀血；反過來，瘀血日久，阻滯經絡，也可導致痰濕阻滯，最終形成痰瘀互結之證。

    辨證思路

    痰瘀互結證診斷以脈為重。李士懋從『脈診三綱鼎立說』入手，統領痰瘀互結證的診斷。

    首先，他將痰瘀互結證分為兩種類型：偏重於痰的痰瘀互結證和偏重於瘀血的痰瘀互結證，其中以前證為多見。

    偏重於痰的痰瘀互結證，脈象以滑脈為主，滑而有力為實證，滑而無力為虛證，結合形體肥胖、頭暈昏沉、胸悶黏痰、胃脘痞滿、肢體麻木、症瘕痞塊、帶下白稠或黃稠、舌胖大舌苔濁膩等痰證症狀加以判斷，再兼有面色晦暗、肌膚甲錯、兩目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一兩個症狀，即可診斷。

    偏重於瘀血的痰瘀互結證，無論是澀脈還是弦脈、細脈、滑脈、遲脈，均有力為實證，無力為虛證。結合局部疼痛、症瘕痞塊、面色黧暗、兩目暗黑、唇甲色暗、經色紫暗血塊、舌暗等瘀血證症狀加以判斷，再兼有形體肥胖、口粘有痰、頭暈昏沉、苔濁膩等其中一兩個症狀，即可診斷。

    痰瘀互結者多病情深重，可造成全身氣血津液代謝紊亂，多臟腑功能失調，甚至危及生命。如痰瘀阻滯心胸的胸痹心痛，可導致真心痛甚至致死；痰瘀阻滯心竅的中風證，可導致神識昏迷、語言蹇澀甚至導致驟然死亡；痰瘀毒阻滯臟腑經絡，可導致癌腫難消、胸腹水內生、肌肉瘦削、神識昏迷甚至死亡等。

    痰瘀互結為患，膠結難解，阻滯氣機，阻塞脈道，病情深重，病位廣泛，因而治療起來非常棘手，導致病情纏綿，遷延不愈。如肺脹患者，由於痰瘀互結於肺，肺氣不利，日久導致肺脾腎虛損，表現為胸中滿脹、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌發紺、四肢浮腫、動則氣喘等，致使病程漫長，遷延難愈。

    治療原則

    李士懋提出，偏重於痰的痰瘀互結證和偏重於瘀血的痰瘀互結證，治療方法有所側重：前者以化痰為主，後者以活血為主。方劑常選導痰湯合桃紅四物湯加減，藥物有陳皮、清半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、浙貝母、石菖蒲、膽南星、天竺黃、鬱金、竹瀝、桃仁、紅花、當歸、生地、赤芍、川芎、丹參、降香、蘇木、劉寄奴、澤蘭、僵蠶、地龍、土元、水蛭、蜈蚣、全蠍、蜣螂、牤蟲、露蜂房、烏梢蛇等。

    李士懋指出，上述兩種證型的虛證多兼氣虛和陽虛，因氣虛無力推動和陽虛失卻溫煦，都容易導致痰瘀的產生和停滯。痰為陰邪，血屬陰類，痰瘀互結形成後反過來更會損傷元氣和陽氣，從而加重元氣和陽氣的耗傷，當在化痰祛瘀的基礎上要注意配伍補氣藥和溫陽藥，如生黃芪、黨參、炮附子、乾薑、桂枝等。

    上述兩種證型的實證多兼火熱，因火熱易煉液為痰和熱入營血燒煉成瘀，此時，可在化痰祛瘀的基礎上配伍清熱瀉火和養陰生津的藥物，如黃連、黃芩、黃柏、金銀花、連翹、生梔子、蒲公英、生地、元參、麥冬、沙參、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、蘆根等。

    李士懋認為，痰瘀互結證較之單純的痰證或瘀證，更加頑固難化和纏綿難愈，難求速效，故治當緩圖，應善於守方，既攻逐邪氣，又不傷損正氣，方為王道之法。同時，叮囑患者注意飲食起居，一切辛辣厚味及助濕生痰、礙氣留瘀之品均當慎服，方能取得佳效。