夏桂成：婦科學術思想探究

    ●在一個月經周期中，必有一日是『的候』、『真機』，即排卵之時；並且這一時期陰陽的轉化呈『重陰必陽』的特徵。雖然短暫卻與經前、經後、經期均有所不同，是具有特殊意義的經間排卵期。排卵失常是此期最主要的病理特點，排卵困難主要與重陰不足，血氣活動欠佳，氤氳狀活動不良以及其他因素干擾有關。

    ●天癸，是人體一種主生長、生殖的物質，並不是一個靶位，更不是一個實體的臟腑；因而，真正調節身體內在陰陽平衡的是心腎水火之髒。腎者，主靜，靜則藏，靜能生水，天癸的產生源於先天；心者，主動，動則運行，有動才能調攝節律性運動。子宮者，實是奇恆之腑，受腎所主宰，當其類腑行瀉作用時，受心主宰，此乃『心-腎-子宮軸』的主要調節作用。

    ●調經也是治標之法，調周才是真正意義上的治本。所以調節月經周期節律的治療是：行經期調經爲主；經後期則以補陰爲主，以陰精的恢復爲第一要義；經間期重陰必陽，促進氣血活動排出卵子；經前期以陽氣的增長爲主，宜溫補陽氣順利。

    ●在月經四期的基礎上，進一步細化分類，將經後期劃分爲經後初期、中期、末期3期；將經前期分爲經前前半期和經前後半期兩部分；至此，把月經周期劃分爲7個時期，並針對各期提出一般和特殊調經兩類方法。

    江蘇省中醫院中醫婦病專家夏桂成教授專注岐黃已至耄耋之年，並於2013年獲得『白求恩獎章』，日前，剛剛成爲第二屆國醫大師擬表彰人選之一，他的中醫婦科學術理論值得同道學習和借鑑。

    『經間期學說』 完善月經周期理論

    20世紀60年代初，夏桂成認真學習了基礎體溫預測月經周期及其排卵知識後，開始通過觀察基礎體溫曲線的不同表現來了解月經周期的變化。他在古醫籍中找到【證治準繩•女科】引袁了凡所云：『天地萬物，必有氤氳之時，凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候，此的候也，乃生化之真機，順而施之則成胎。』領悟到在一個月經周期中，必有一日是『的候』、『真機』，即排卵之時；並且這一時期陰陽的轉化呈『重陰必陽』的特徵。雖然短暫卻與經前、經後、經期均所不相同，是具有特殊意義的經間排卵期。

    表面上看，經間排卵期是氣血活動的外在表現，但其內涵主要是陰陽的變動，生理特點是重陰必陽，『氤氳狀』活動排出精卵。重陰者，在癸陰達重，精卵發育成熟的前提下，除血海（即子宮內膜）盈滿，津、液、水充盈外，尚需有旺盛近『重』的陽和較旺的血氣。

    由於女性的稟賦不同，環境差異、氣候變遷、營養、生活、工作、情緒，甚至種族等不同，其『重陰』水平是有差異的。高水平的重陰，臨床可見有錦絲狀帶下，血中雌激素升至高峰，B超顯示卵泡發育成熟，子宮內膜增厚，預示『重陰』形成，轉陽在即，轉化後陽長迅速，容易受孕，呈現健康的生殖功能狀態。

    氤氳狀較強，則重陰轉陽順利，排卵亦順利；若因外界精神刺激，或工作學習緊張等因素，干擾了氤氳狀氣血活動，影響轉化與排卵，則容易轉變爲病理。

    排卵失常是經間排卵期最主要的病理特點，夏桂成認爲，排卵困難主要與重陰不足，血氣活動欠佳，氤氳狀活動不良以及其他因素干擾有關。

    臨床多見重陰失常：一是陰虛癸水不足。二是重陰偏盛，影響陰陽轉化及排卵；重陰有餘，子宮痰濁蘊結，形成症瘕等器質性病變。三是陽弱陰虛。在陽弱的情況下，不僅陰長不足，氤氳狀的活動必然受到影響，導致排卵轉化困難。

    氤氳狀失常：一是氤氳狀不足，二是氤氳狀過強。氤氳狀不足存在虛實兩端。虛者，氣血不足，活動欠佳，常與重陰稍差有關；實者，有肝鬱氣滯，瘀血內阻，並與痰、濕、郁、瘀、寒五大干擾因素有關。氤氳狀過強、過早、過頻，一是重陰不足，轉陽不利，但排卵勢在必行，因而需加強血氣活動，氤氳狀顯著；二是干擾因素的存在，必須加強血氣活動，才能順利轉化排卵。

    夏桂成認爲，經間排卵期異常的治療，主要是圍繞促進順利排卵進行，必須建立在調節『心-腎-子宮軸』的前提下。對於氤氳狀血氣活動欠佳、排卵有所困難者，或重陰稍有不足、錦絲狀帶下稍有減少者，或卵泡尚未發育成熟，但排卵勢在必行者，他自擬『夏氏促排卵湯』。組成：當歸、丹參、赤芍、澤蘭葉、紅花各10克，茺蔚子15克，香附10克。此方藥立足於血分，丹參一味，功同四物；赤芍、五靈脂、紅花是常用的活血通絡藥物。如兼夾痰脂證，他常選用越鞠丸或越鞠二陳湯隨證加減。

    氣鬱證的有兩種：一是心郁證，常用遠志菖蒲飲（組成：炙遠志6～9克，石菖蒲6～10克，丹參10克，赤白芍各12克，合歡皮10克，鬱金10克，茯苓神各10克，川芎6克，續斷10克，荊芥10克）以舒解心郁，促發排卵。二是肝鬱證，常用加減柴胡疏肝飲（柴胡5克，鬱金10克，制香附9克，炒枳殼6克，當歸10克，赤白芍各10克，續斷12克，川芎6克，陳皮5克），疏肝解郁，助促排卵。

    『心-腎-子宮軸學說』 以臟腑統轄生殖節律的變化

    中醫婦科學理論源於【素問•上古天真論】對女性生長發育的論述，認爲月經的來源與人體生長調控機制是『腎-天癸-沖任-胞宮』軸來調控的。但對於天癸沖任的論述，歷代文獻論述爭議較多。

    夏桂成認爲，沖任無任何臟腑基礎的依託，雖有理論，但在經絡學未探明前，沖任奇經八脈功能最終仍歸屬於臟腑。天癸，張景岳言之『無形之水，以長以立』。夏桂成認爲它是人體一種主生長、生殖的物質，並不是一個靶位，更不是一個實體的臟腑，因而真正調節身體內在陰陽平衡在於心腎水火之髒。

    五行學說早就詳細描述了這種關係，【內經】中就有『胞脈者，屬心而絡於胞中』之論述；腎又主生殖，心爲『五臟之大主』，『神明出焉』，這些都充分揭示心（腦）腎在陰陽變化中的主導作用。所以，夏桂成提出，『心（腦）-腎-子宮軸』學說，指出三者在物質及功能上存在著密切的關聯並且相互影響。

    腎者，主靜，靜則藏，靜能生水，天癸的產生源於先天；心者，主動，動則運行，有動才能調攝節律性運動。子宮者，實是奇恆之腑，受腎所主宰，當其類腑行瀉作用時，受心主宰，此乃『心-腎-子宮軸』的主要調節作用。在具體生殖生理活動中，通過太極陰陽時辰鍾、任督循環、肝脾協調等方面來完成，從而使得陰陽順利消長轉化，主導月經周期的活動以及生殖的調控過程。經初步研究，此理論與現代醫學的『下丘腦-垂體-卵巢軸』相吻合，體現了其科學性。

    月經來潮及其周期性的演變，正是在這種心腎交濟、肝脾協調的整體配合下周而復始完成的，這種作用與反作用，聯繫與制約，維持了月經及生殖的自然調控，構成女性生理核心組成。

    臨床上，夏桂成立足於心腎的關係，對月經病中閉經、崩漏、月經前後諸證、更年期症候群、不孕症，甚至先兆流產類疾患，尤其注重心腎水火之交濟作用和對陰精腎水的顧護。

    大凡見有煩躁，精神緊張，容易激動，失眠多夢等心神不寧症狀者歸屬於心腎失濟範疇。在治療上，以補養陰血爲前提，寧心養血或寧心斂精爲法。根據前賢方藥記載，夏桂成多用清心蓮子飲、坎離既濟丹、柏子養心丸、酸棗仁湯等爲基礎，並自擬寧心斂精湯。選藥如炙龜板、煅牡蠣、山藥、山茱萸、炒棗仁、蓮子心、五味子、夜交藤、干地黃、鉤藤等味，療效肯定。

    可以說，從心腎交濟立法，不僅能調理陰陽，恢復、維持陰陽的動態平衡，還能達到藏精斂陰，保護精卵健康發育之目的。此外，心者藏神爲君主，神駕馭於精，心神妄動必泄其精，心火妄動，心神失寧必耗其陰精，所以寧心安神，對腎之元陰，元精固藏有重要的作用。

    『調整月經周期節律法』 治療女性疾病

    夏桂成提出『經間期學說』以後，將月經周期各期聯繫起來，按照陰陽消長轉化的規律總結爲：行經期重陽必陰，排出經血，新的周期開始；經後期陰長陽消，經間期重陰必陽，排出卵子；經前期陽長陰消，進入下個行經期形成新的周期，如此循環往復，如環無端，體現圓運動節律的特徵。

    千百年來中醫認爲：調經種子。而夏桂成認爲，調經也是治標之法，調周才是真正意義上的治本。所以在調節月經周期節律上的治療是：行經期調經爲主；經後期則以補陰爲主，以陰精的恢復爲第一要義；經間期重陰必陽，促進氣血活動排出卵子；經前期以陽氣的增長爲主，宜溫補陽氣順利，進入下一周期的行經期。

    在月經四期的基礎上，他通過臨床上對多囊卵巢症候群等排卵障礙性疾病經後期偏長的特點，進一步提出對月經周期由原來的4期細化分類，將經後期劃分爲經後初期、中期、末期3期，以應對臨床實際的需要。

    此外，根據經前期的生理特點則將其分爲經前前半期和經前後半期兩部分，經前前半期重在溫陽助孕，經前後半期重在理氣調經。至此，月經周期劃分爲7個時期。針對各期他又擬出一般和特殊調經兩類方法。

    【一般調經法】：應用一般的調經藥物組成方劑，來排除陳舊應泄之經血。由於經血中包含內膜組織及水液濕濁，必須在重陽的前提下才能分化溶解，因此在調經方藥中要加入助陽、利濕除濁之品。

    夏桂成遵循古訓，結合臨床實際自擬五味調經湯合越鞠丸加減（制蒼朮、制香附、丹皮、丹參、赤芍、五靈脂、澤蘭葉、川斷、紫石英、山楂、益母草、茯苓）。應用時還要考慮行經期初中末的不同：

    行經初期，經血初動，理氣爲先，以調血藥爲主導，上方除香附加重用量外，或加入烏藥、木香等品；行經中期，是排經的高峰時期，本方藥原爲此期而設；行經末期，上述處方減去助陽藥以及活血化瘀較著的一些藥物，同時再加入養血滋陰的藥物。其中丹參、赤白芍、益母草等在一定程度上亦有養血的作用。

    【特殊調經法】：異於一般調經法，適用於各種複雜證型及較嚴重頑固疾病。包括逐瘀破膜法、溫經止痛法、清肝調經法、清降逐瘀法、補氣調經法、化痰利濕法等等。

    逐瘀破膜法：治療行經期經血量多、掉下腐肉樣血塊，伴小腹脹痛，屬於膜樣痛經等病證。夏桂成自擬逐瘀脫膜湯（肉桂、五靈脂、三棱、莪朮、炒當歸、赤芍、白芍、木香、延胡索、川斷、益母草、茯苓等）。

    溫經止痛法：治療月經後期，或經期失調，經量偏少，或有偏多者，色紫黯有血塊，小腹脹痛有冷感的痛經，月經後期等病證。擬有痛經湯（鉤藤、丹皮、丹參、赤芍、木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓、益母草等），一般於行經初中期服用，如行經末期仍有腹痛者，可續服之。本方通過溫經活血，排除血瘀，達到『通則不痛』的目的。

    清肝調經法：治療月經先期、量多、色紅、有血塊，或周期失調，出血量多的功能性子宮出血病證。常用丹梔逍遙散或固經丸合加味失笑散（黑山梔、丹皮炭、黑當歸、白芍、荊芥、炒黃芩、炒五靈脂、炒蒲黃、茯苓、大小薊等），一般用於行經中末期，如初期量即多者亦可服。

    補氣調經法：治療月經量多，色淡紅，一般無血塊，伴有腹脹便溏，神疲乏力等，屬於功能性子宮出血病證。常用歸脾丸或香砂六君湯，但必合失笑散加味（黨參、炒白朮、黃芪、煨木香、砂仁、荊芥炭、炒五靈脂、蒲黃等），行經早中期服用爲主，末期亦能服。

    化痰利濕法：治療月經量少，色淡，質黏膩，或挾痰狀樣血塊，小腹作脹，經行不暢，形體肥胖，屬於肥胖型月經失調病證。常用越鞠二陳湯合澤蘭葉湯（制蒼朮、制香附、丹皮、山楂、陳皮、制半夏、制南星、澤蘭葉、赤芍、茯苓、益母草等），行經期早中末均可服。

    清降逐瘀法：治療經行不暢、量甚少、點滴不下，經期延長，基礎體溫下降不顯著，或降而復升，屬於西醫學所謂黃體功能不全，中醫所謂重陽太過，轉化不利者。自擬益腎通經湯（柏子仁、丹參、鉤藤、黃連、澤蘭葉、牛膝、茺蔚子、生茜草、川斷、赤芍、桃仁等），行經期早中末均可服。

    經後期：生理特點主要是陰長陽消，陰長奠定物質基礎，推動月經周期的演變。夏桂成認爲，血、陰、精源於先天肝腎，得後天水谷之滋養，同時在演變滋長的運動過程中，爲經後期必至重陰的物質基礎。經後期子宮血海空虛，有待經後期的新生和恢復，此期目的在於滋養精卵，使精卵發育成熟，順利地進入經間排卵期。

    血藏於肝，泄聚於血海，流注周身。陰與精雖來源於腎，但陰亦與肝有關，與天癸更爲密切，存在著消長轉化的月節律反應，促使血海盈滿、子宮內膜增生和分泌，同時促進卵泡卵子的發育成熟。這三者之間的不足和失調，又有肝腎不足、脾胃失和、心腎失濟3個方面。

    經後期的治療， 以『補差』爲本。補虛者養血也。女子以血爲主，經行產後，血海空虛，【靈樞】所謂『數脫血也』，機體內處於一種『血少氣多』的狀態，故前人有補虛養血之說。

    夏桂成認爲，血固然重要，但陰與精更爲重要。月經周期之所以形成，以及形成後的月節律性，與陰精有關。故陰精有所不足，陰長的奇數律失常，以及與陰長有關的陽消病變，均是經後期的治療所在。因此他將養血而養陰，養陰而養精（卵）作爲經後期治療的關鍵。

    且養陰必須與經後初、中、末3個時期相結合，又必須與『7、5、3』奇數律相結合，促進陰長、促進精卵發育成熟。他此期用養血滋陰法，常取歸芍地黃湯（炒當歸、白芍、山藥、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、澤瀉等），常規用量，服藥劑數按『7、5、3』奇數律定。若陰虛程度較重，必須選用較好的補陰方藥，可取二甲地黃湯加減（炙龜版、炙鱉甲、山藥、熟地、山茱萸、女貞子、牛膝、丹皮、茯苓等），養血滋陰佐以助陽法，常選用歸芍地黃湯合菟蓉散合劑（炒當歸、赤白芍、山藥、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、肉蓯蓉等）。滋陰助陽並補法，滋陰與助陽並重，其目的仍在補陰，所以在助陽藥物選取時，必須選其平和之品，常用歸芍地黃湯合五子補腎丸加減（炒當歸、赤白芍 、熟地、丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、梔子、川斷、菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉等）。此外還有幾種變法，夏桂成將其擬歸納爲活血生精法、健脾養精法、寧心斂精法、清肝保精等。

    經間排卵期：治療方法首先在於活血通絡，以促進局部的沖任厥少4經等血氣活動，形成氤氳狀，排出精卵。夏桂成發現，中國育齡女性在經間排卵期時，大多重陰有所不足，因而必須運用補腎促排卵的方法，重在補腎提高屬於腎範圍內的癸水陰陽水平，才有可能推動正常的排卵活動。夏桂成自擬『夏氏促排卵湯』（當歸、丹參、赤芍、澤蘭葉、紅花各10克，茺蔚子15克，香附10克）。

    本方藥具有以下特點：一是立足於血分，所用藥物幾乎全是血分的活血通絡藥物。丹參一味，功同四物；赤芍、五靈脂、紅花是常用的活血通絡藥物。

    若兼有腎虛，他擬用補腎促排卵湯（丹參、赤白芍、山藥、山茱萸、熟地、炒丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、紅花，或加川芎、荊芥）。

    此期常有五大兼證，即痰、濕、氣、血、寒五大干擾因素，且均有其複雜性：

    有的兼治即可；有的急則治標，反客爲主，需作主證論治；有的要從該因素的成因著手治療，才能收效；有的要從干擾因素所致症瘕積聚去治療；有的尚需配合心理疏導，拋棄所存在的一切憂慮，才能獲取效果，鞏固療效。

    經間排卵期是婦科未病論治的最佳時期，除了整體觀念、辨證論治以外，更重要的是『治未病』的觀念。就治未病而言，有3個方面的意義：一是根據病證的演變規律，切斷傳變途徑，使病證無法傳變而愈；二是根據圓周運動生物鐘節律論治未病；三是根據生物鐘規律，運用推導的方法，科學地預測疾病。

    經前期：陽長陰消是這一時期主要的生理特點，出現消中有長，陽長較快，重陽較長的生理變化。經前期的陽長建立在陰長至重前提下，與陰密不可分：陰長精卵發育成熟，重陰必陽，排出卵子，才能開始陽長，故陽長是在陰長前提下產生的，陽長賴陰，較之陰長賴陽尤爲重要。

    經前期的病理特點，在於陽長失常和陽消失常，『不足』與『有餘』相兼，較月經周期中其他三期更爲複雜，還涉及心肝脾胃，及其致病後產生的痰濕、脂濁、血瘀等病理物質；其根本原因在於腎虛肝脾失調。治療以助陽爲主，兼以理氣，標本兼治，是經前期的主要治法。常用的助陽法有陰中求陽、血中補陽、氣中扶陽3種：

    一是陰中求陽，水中補火。常選用右歸丸（飲）加減（熟地、當歸、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、干地黃、丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角片、巴戟天等）。

    二是血中補陽。常用毓麟珠加減（炒當歸、赤芍、白芍、山藥、丹皮、茯苓、白朮、太子參、續斷、菟絲子、鹿角片、枸杞子等）。常規用量，基礎體溫高溫相開始服藥，至高溫相下降，月經來潮停用，經前末期隨證加減。

    經前末期有相當部分的患者心肝鬱火明顯，此時用調經種玉丸（當歸、川芎、白芍、熟地、杜仲、續斷、白朮、茯苓、丹皮參、制香附、紫石英、鉤藤、丹皮等）較毓麟珠更爲合適。

    三是氣中扶陽，脾腎雙補。夏桂成喜用【傅青主女科】的健固湯、溫土毓麟湯加減（黨參、炒白朮、山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等）。經前期特別是經前末期，是陽長至重、重陽延續的波動時期，極易導致心肝脾胃失調，由此產生痰脂、濕濁、血瘀、鬱火等病理變化和病理物質，不僅增加經前期病變的複雜性，同時也給治療帶來了難度。

    因此，在扶助陽長的同時，必須針對不同類型的兼證型，兼用疏肝理氣、化痰利濕、活血調經、清肝寧心等法，以適應臨床病證變化的需要。

    除此之外，夏桂成根據周期圓運動的節律來調攝女性生殖生理周期，使之遵循陰陽消長、轉化的規律，保持陰陽水平在體內環境的平衡，從而實現既病治療，未病防治之目的。根據晝夜變化分爲24小時的變化和季節變化，建立了日節律和年節律的理論，並提出臨床治療應根據不同的日節律、月節律、年節律變化來辨證施治。最終形成了『中醫女性生殖節律理論』和『中藥調整月經周期治療方法』，填補了中醫婦科領域對女性月經周期認識的空缺，開創了源於中醫理論又和現代科學發展、疾病譜變遷相適應的新型婦科理論和方法。