《清宫医案》：善用下法 邪祛正安

《清宫医案》：善用下法 邪祛正安

    清宫泻法医案

    泻下法是根据《素问•阴阳应象大论》“其下者引而竭之，中满者泻之于内”的理论立法，属于中医学八法之一。泻下法具有通大便，荡积滞，泻实热，攻逐水饮、寒积、虫积、瘀血等作用，可治疗里实证， 实邪内闭，阴阳气血失调。

    通过对清宫医案的整理不难发现，宫廷御医善用下法，重视“祛邪有助于安正”的祛邪除病思想。大量脉案中体现了邪去而元气自复的认识。但他们并非只注重祛邪，亦多倡导养正可以祛邪，准确把握两者的辨证关系，处方用药疗效显著。

    重视脏腑表里气机升降

    以肺与大肠的关系为例，首先是肺与大肠通过经脉互为络属而构成表里关系；并在生理上密切相关，肺主宣发，大肠得以濡润，肺主肃降是大肠传导的动力。肺为水之上源，通调水道，参与水液代谢，同时大肠亦参与水液代谢，能吸收大肠之中水分，使大便成形。

    其次，肺与大肠在病理上相互影响，肺热壅盛，则大肠易燥结；肺阴不足，则肠枯便秘；大肠实热秘结，肺气不利而喘咳满闷。

    乾隆五十年十月初八日循嫔脉案：嫔脉息弦数，原系肺胃积热，外受风凉之症，服过宣肺宁嗽汤（蜜麻黄、煅石膏、杏仁、制半夏、橘红、枳壳、前胡、酒芩、桑皮、花粉、葛根、甘草），表凉已解。惟肺积热未清，咳嗽痰盛，胸胁胀闷，今用清肺宁嗽汤调理：

    前胡二钱五分，制半夏二钱，橘红一钱五分，桔梗一钱五分，瓜蒌三钱，黄芩一钱五分，柴胡一钱五分，花粉二钱，生甘草八分，川大黄二钱，厚朴二钱，枳壳一钱五分。引生姜三片，梨五片。一帖，午服。

    此案是宣肺止咳与通下清热共用，因其痰热阻肺，腑有积热，故予肺肠同治。宫中御医喜用泻下之法，对肺热痰喘，积热日久者，多以小承气汤合用之。

    此外，还有端康皇贵妃肝经有热、胃蓄湿饮之证，选用清肝调中化饮治法调理；慈禧肝胃积热所致眼目不爽，食后嘈杂，以调味承气加减等记载。

    同时宫中运用泻下法之时，十分重视气机升降变化，如侧重于对胃肠之通降，以助脾之升清。需要指出的是，泻下法为祛邪之法，泻下过度自有耗阴伤气之弊。故运用时当注意祛邪不忘顾正，中病即止，而转调理之途。

    总的来说，清宫御医既本着六腑以通为用之理论，又重视脏腑间整体联系。其为帝、后运用泻下法的经验，值得后学效仿。

    活用泻下 方有侧重

    如前所述，宫中治病，强调实效，故泻下法较为常用。诸如寒下之承气类；温下之大黄附子汤类；润下之润肠丸类；峻下之十枣汤、控涎丹类均据不同病情而相应使用。

    其中，以寒下法运用更为广泛；且临床之中又因兼症的不同，多与其他之法合用：

    一是里滞而发热者，常用清热泻下法。并根据病因不同，涉及脏腑不同，选用不同的方药。如疟疾之发病，多责之少阳，故选方用药时，除了承气汤泻下外，多加用和解清热之柴胡、黄芩。清宫中代表方剂，如光绪帝所用和解化滞汤（柴胡、葛根、薄荷、藁本、黄芩、郁金、槟榔、枳实、酒军、元明粉）。

    二是表邪未尽而里热炽盛者，多用发表泻下法。如外感风热，咽喉肿痛之证，在泻下法之外，须加用疏风散热之品。如乾隆朝十五阿哥福晋患风热感冒，热退而表未尽，里热滞盛，故治疗予清咽凉膈散（连翘、薄荷、栀子、桔梗、木通、瓜蒌、枳实、大黄、元明粉）。

    三是气滞不舒者，多选用理气泻下之法，需要强调的是考虑到肝郁化火，通常会加用清肝之品，诸如柴胡、栀子之类，又注意到热盛伤阴，则又常以养肝阴之白芍、生地之属。清宫中代表方剂有：调气化滞饮（枳青皮、香附、台乌、杭芍、三仙、内金、炒栀、郁金、槟榔、羚羊角）。

    其他泻下之法，诸如活血泻下、导滞泻下、祛痰泻下、除湿泻下、育阴泻下等等在清宫医案中亦有所涉及，在此不加以详述。

    经对清宫医案中的泻下法进行统计，并对其中常用泻下方药进行分析，发现宫中承气类应用频次最高当属小承气汤。在此基础上，常佐润肠通便之品；对承气类，随证加减变化灵活，疗效确切，值得临床工作者学习。

    如治痢疾，用承气汤加木香、槟榔等理气导滞，取“通因通用”之意。其次治痞满多合平胃以调中化湿，取其和胃与泻滞并行。

    此外凉膈散、一捻金（人参、牛黄、牵牛子、槟榔、生军、朱砂）亦是常用之泻下方，单味中药诸如大黄、元明粉、瓜蒌等，也多为御医们所青睐。透过清宫医案，泻下法的应用范围、临证配伍要领、用药剂量大小，都能够为我们今日之临床提供参考依据。