【清宮醫案】：清宮御醫『粉』經方

    【傷寒雜病論】出自漢代張仲景之手，書中方劑經過千年流傳至今，被尊為『眾法之宗，群方之祖』。回顧清代，宮中御醫潛心古訓、擅用經方者亦不在少數。縱觀當時之醫案，其遣方用藥、辨證論治，法度嚴謹，收到了一定的效果。清宮醫案中用過之經方，方類甚為齊全，涉及【傷寒論】113方及【金匱要略】25個篇章中之大要者。筆者通過記錄分析宮廷中加減化裁應用經方的案例，以期為廣大醫務工作者提供借鑑。

    光緒遺精用桂枝湯

    桂枝湯為【傷寒論】開篇第一方，被譽為『仲景群方之魁』。其功效為解肌發表、調和營衛、滋陰和陽。宮中御醫深諳醫理，對應用桂枝湯的知識頗為豐富與精到。

    如光緒皇帝曾患遺精病症，御醫李錫璋認為與肝相關，所謂『厥陰脈客於陰器則夢接內，相火鼓之，致腎不閉藏則遺』，處以桂枝湯原方加牡蠣、蛤粉、芡實等固澀之品以治療。考桂枝湯雖為調和榮衛之劑，實亦有溫肝之力。

    【傷寒論】中桂枝湯有多達十八種加減變化之法，尚無治遺精治驗。可見彼時宮中御醫對桂枝湯之應用確有獨特認識，真正能領悟此方為仲景群方之冠的要妙。

    老年慈禧用承氣類

    通腑治法在清宮醫案中甚為常見，承氣湯類方於清宮醫案中多可見到，即使是『至尊之體』亦不少用，起到了驅除積滯，通里攻下，化瘀清熱，推陳致新的作用。【內經】中就有『去菀陳莝』及『中滿者瀉之於內』等指導原則。而且【傷寒論】和【金匱要略】中對於通腑治則的論述，無論是法還是方都是非常完備的。如峻下方大承氣湯、輕下方小承氣湯、緩下方調胃承氣湯，以及清熱攻瘀之桃仁承氣湯、逐水化結之大陷胸湯和十棗湯、潤燥通便之麻子仁丸等在清宮醫案中均多有應用者。

    據清宮之記載，承氣湯類使用廣泛，大黃則使用最多，不僅用於內傷雜病及外感時令病，亦常用於婦科月經病。由於大黃可有助於調經，故宮中妃嬪亦多用之，在此不多舉例。有關驗方著作中也稱熟大黃可療百疾，雖曰過譽，但亦有一定之理。

    現代藥理證實大黃在消炎、抗菌、解痙、止痛、改善局部血循環方面均有裨益。且大黃含有雌激素樣物質食用大黃素，故可用於婦女閉經。

    慈禧太后一生最多脾胃之疾，通過對慈禧太后脈案的翻閱，發現其中有記載：

    光緒三十四年三月十四日，張仲元請得皇太后脈息左關沉弦，右關沉滑有力。肝胃氣道欠暢，蓄有積熱，是以眼目不爽，食後嘈雜，謹擬古方調胃承氣湯調治。

    酒軍八分，元明粉六分，甘草五分。

    調胃承氣為仲景【傷寒論】中，治療陽明泄下實熱之輕劑。根據脈象及症狀記載，慈禧太后應是胃熱內蘊、波及於肝，治以調胃承氣切中病機。考慈禧當時年事已高，尊貴之軀，遣方用藥仍能在所不忌，太醫之水平可見一斑。

    貴妃氣結用瓜蔞薤白半夏湯

    宣統朝端康皇貴妃氣道鬱結，胸次堵滿，夜間微疼，時作煩急，以旋覆代赭石湯和瓜蔞薤白半夏湯加減治療，後症狀好轉。

    從醫案看，此症屬胸痹，結合其脈案，選用瓜蔞薤白半夏湯，此方出自【金匱要略•胸痹病脈證並治】：『胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。』

    仲景認為胸痹的病機為『陽微陰弦』，故在胸痹篇中喜用薤白辛溫通陽，【神農本草經】言本品能『去水氣，溫中散結氣』，可兼散寒化飲。瓜蔞薤白半夏湯以瓜蔞寬胸，半夏逐其痰飲、降其逆氣。

    西苑醫院已故老中醫趙錫武應用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病的思想與此相一致。他認為胸痹乃本虛標實，以虛致實。虛表現為心陽虛出現胸悶氣短，脈見陽微或沉遲；實為氣滯由痰飲內阻、水邪不化所致。可見宮中御醫善用經方，他們豐富的臨床經驗，也為今天臨床治療提供了寶貴的經驗。

    此外諸如五苓散、真武湯、苓桂術甘湯、瀉心湯等等經方，在宮中的應用也頗為廣泛，從中不難體會出太醫們精研醫理，醫道功底雄厚，也為我們今天使用經方，提供了借鑑。