多辨證體系指導針灸臨床（下）

【三焦辨證的運用】

    三焦辨證學說源於【難經】，後世多指其狹義內容，即清代吳鞠通所倡之外感溫熱病的辨證綱領。而廣義上的三焦辨證在針灸臨床中的運用，具體體現在3個方面：一是外感溫病的辨治；二是內傷雜病的治療；三是形體疾病的辨治。

針灸辨治外感溫病

    清代醫家吳鞠通所倡導的外感溫熱病的三焦辨證，是根據【內經】中三焦所屬部位的概念：大體將軀幹、臟腑系統劃分為上、中、下3個部分，並在【傷寒論】六經分證和葉天士衛氣營血分證的基礎上，結合溫病的傳變規律特點總結而來。

    三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現，反映了溫病發展過程中不同階段的特點。上焦主要包括手太陰肺經和手厥陰心包經的病理變化，為溫病的初期階段；中焦主要包括足陽明經和足太陰脾經的病理變化，脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕。邪入陽明而從燥化，呈裏熱燥實證；邪入太陰從濕化，則為濕溫病證，其中邪入陽明的病理階段，多為溫病的極期階段；下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。

    上焦病證

    上焦病證是指溫熱病邪，侵襲人體從口鼻而入，自上而下，一開始就出現的肺衛受邪證候。溫邪犯肺以後，其傳變一種是『順傳』，指病邪由上焦傳入中焦而出現中焦足陽明胃經的證候；另一種為『逆傳』，即從肺經傳入手厥陰心包經，出現『逆傳心包』的證候。臨床表現為微惡風寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午後熱甚，脈浮數或兩寸獨大；邪入心包則舌謇肢厥，神昏諺語。

    上焦病證的針灸治療以發散表邪，宣肺疏衛為治，主要取穴為大椎、風池、曲池、合谷，針用瀉法。順傳入中焦時可加胃經之內庭、沖陽、足三裏。逆傳入心包經時可取中沖、內關、湧泉以調經、醒神、開竅。

    中焦病證

    中焦病證系溫病自上焦開始，順傳至中焦而表現出的脾胃證候。若邪從燥化，或為無形熱盛，或為有形熱結，表現出陽明失潤，燥熱傷陰的證候。若邪從濕化，郁阻脾胃，氣機升降不利，則表現出濕溫病證。

    胃燥傷陰證以身熱面赤，腹滿便秘，口乾咽燥，唇裂舌焦，苔黃或焦燥，脈象沉澀等為主要臨床表現。治以瀉熱通腑，單針不灸，施以瀉法，主要取穴為曲池、合谷、足三裏、內庭、天樞、大橫、復溜、大椎、大腸俞等。

    脾經濕熱證的臨床表現主要有面色淡黃，頭身重病，汗出熱不解，身熱不揚，小便不利，大便不爽或溏泄，苔黃滑膩，脈細而濡數，或見胸腹等處出現白。治宜以健脾清熱利濕為法，主要取穴為上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、脾俞、三焦俞、外關、足三裏、復溜、陰陵泉、三陰交等，針法補瀉兼施。

    下焦病證

    下焦病證是由於溫邪久留不退，劫灼下焦陰精，肝腎受損，而出現的肝腎陰虛徵候。臨床表現為身熱面赤，手足心熱甚於手足背，口乾，舌燥，神倦耳聾，脈象虛大；或手足蠕動，心中澹澹大動，神倦脈虛，舌絳少苔，甚或時時欲脫。

    下焦病證，以肝腎陰虛為主，當以滋補肝腎真陰，填精益髓為法，主要取穴為肝俞、腎俞、太溪、曲泉、照海，佐以足三裏、懸鐘以達填精益髓之功。

    三焦病的傳變過程，一般而言是自上而下的傳變，但也並不是固定不變的。有時病犯上焦，經治而愈，並無傳變；有時又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經病的循經傳、越經傳相似。亦有初起即見中焦太陰病症狀的，亦有發病即見厥陰症狀的。這又與六經病證中的直中相類似。

    此外，兩焦合病，症狀互見，甚或病邪瀰漫三焦的，在臨床上亦不鮮見。在針灸治療時需審時度勢，靈活掌握配穴處方及針灸補瀉手法的使用。

針灸辨治內傷雜病

    三焦主人體氣機運行的通道和水液代謝轉化輸布的道路。人體最基本的功能如呼吸、飲食運化、水液代謝、分清泌濁以及二便排瀉的正常運行都與三焦功能的水平密切相關。所以關於內傷雜病的治療只要涉及三焦，就當以調理人體氣機為核心。

    上焦為心肺所居之處，【靈樞•營衛生會】云：『上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈、而布胸中……』，又言及其生理功能特徵為『上焦如霧』，功能主呼吸及氣血運行，且以宗氣運行為主。上焦發生病變多以咳嗽、胸悶、氣短、心悸、心前區不適等症狀為主。針灸治療以補益心肺，調理氣機為法，臨床主要取穴為膻中、列缺、神門、內關等，針法取『治上焦如羽』之意，以輕淺補法為主。

    中焦所指以脾胃為主，肝膽當歸於中焦或是下焦目前尚有爭論，但【靈樞•營衛生會】說：『中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈乃化而為血，以奉生身。』根據其功能描述，中焦似指脾胃而言。其主要功能為運化水谷，升清降濁，其病則出現胃脘痛或胃脘不適、痞滿、納呆、噁心等臨床症狀。

    針灸治療以健脾和胃，調理中焦為原則，主要取穴為中脘、章門、脾俞、胃俞、內關、足三裏等，針刺宜在中層，以和為法，或可用灸法。

    【靈樞•營衛生會】中言：『下焦者，別迴腸，注於膀胱，而滲入焉……』下焦的主要生理功能以大腸和膀胱的功能為主，可將飲食的一部分輸送到迴腸，再由後陰排出體外；另外將無用的水液滲入膀胱。因此，下焦病變主要表現為二便的障礙，如大便不爽，或便秘，小便淋瀝，陰部濕疹，痛風，腹脹等。

    針灸治療以清利下焦，理氣通腑，分清降濁為治療原則。主要取穴為關元、中極、大腸俞、三焦俞、上巨虛等，針刺以深刺久留，瀉法為主，久病陽虛可用灸法。

針灸辨治形體疾病

    根據中醫三焦部位的劃分，膈以上至頭為上焦，膈以下至臍為中焦，臍以下至足為下焦。近年來日益多見的人體形體疾病，如頸椎病、腰椎疾病、骨關節病、各神經節段的疼痛及各種軟組織損傷等疾病，從其發病形式、過程和臨床表現，都顯現出人體氣機失調的病理機制。

    而現實中，國內很多針灸醫師都以這類形體疾病為主要治療病種，而且臨床針灸取穴都是以局部取穴為主，偶有遠端取穴治療者，其臨床辨證方法也是以經絡循行線路為主要依據，取穴、針刺時則以五腧穴等特定穴的性質作為施術標準，忽略了該類疾病發病機制的複雜性和多系統性；臨床上治療急性病症療效尚可，對於中老年性的慢性病症的療效尚有待進一步提高。

    華佗夾脊穴最早見於【黃帝內經】，後經發展，目前有宗針灸大家承淡安之17對34穴說及上海版【針灸學】教材中25對50穴說。華佗夾脊穴距離督脈僅0.5寸處，不僅具有很強的、對『總督全身陽氣』的督脈進行氣血調節的作用，而且具有明顯的三焦階段性特點。

    因此，人體上焦與頸1~胸4華佗夾脊穴相對應， 中焦與胸5~胸10華佗夾脊穴相對應，下焦與胸11~骶椎，包括八髎穴等相對應。除部分人體肢體的局限性傷病可在病變局部選穴治療外，其他與人體經脈、臟腑氣血的盛衰變化密切相關疾病的針灸治療，選穴均可以相應階段的華佗夾脊穴為主，並佐以局部取穴，在臨床上可收到較好的臨床療效。

【建立療效即時判定方法】

    針灸治療以起效迅捷著稱，尤其是在各種急性病症的治療方面，其臨床效果往往立竿見影。但臨床上往往還有一大部分疾病，在針灸過程中並不能出現臨床症狀的即刻改變，那麼，選擇即時判定其針灸臨床療效的方法就值得商榷。

    如前文所述，針灸起效的根本在於對人體經脈氣血的調整，而人體寸口脈反映着人體氣血盛衰的變化，所以，即時療效的判定，除臨床症狀、體徵的變化外，患者寸口脈象的變化應可作為針灸即時療效的判定以及針灸治療方案調整的標準。在臨床中，經常可以見到通過針瀉太沖而患者的左關弦象即刻發生改變的現象。

    筆者認為，針灸是一種古老的治療體系，除了患者症狀、體徵發生的即時改變外，其臨床治療的即時療效判定標準應當遵循針灸理論體系內的規律和方法，而這種判定標準和方法即使在目前的現代醫學框架內也是難以解決的。在臨床上，醫者如能熟練運用中醫理論體系內的四診方法，並使之相對標準化，這種類似自然感知性的療效判定方法將優於現代醫學理論中的簡單數字式的評價標準，這也是中醫學、針灸學繁洐數千年而不絕的先進性所在。