獨立解讀平脈辨證學說底板

    第一次去河北中醫學院拜訪國醫大師李士懋、田淑霄教授夫婦，是2011年臘月二十七。在二老簡陋的斗室之內，筆者有幸見到李士懋先生那摞起來近一米高的傷寒論臨證手稿，並聆聽了田老對李老『善意的埋怨』：『每天凌晨四五點鐘，他就起床用鉛筆一字一句地寫作『溯本求源，平脈辨證』系列原創著作，天天如此。』

    如今，【李士懋田淑霄醫學全集】（以下簡稱【全集】）終於正式出版面世。作為【全集】的策劃編輯，筆者一直嘗試獨立解讀李士懋、田淑霄學術思想，希望通過該書，追問和解讀『溯本求源，平脈辨證』的幕後底板。正如清代名醫柯韻伯所云：『讀仲景書，不僅知其正面，須知其反面；還應知其側面，看出底板。』

【『李士懋、田淑霄學術思想』核心基石是什麼】

    李士懋、田淑霄的學術思想，最引入注目的是『平脈辨證』的提法。

    對於『平脈辨證』，大體上有兩種解讀：一種是『狹義平脈辨證』，基於中醫診斷學層面，即『四診合參，脈診為重，以脈解舌，以脈解症』；另一種則是『廣義平脈辨證』，即『溯本求源，平脈辨證，辨證知機，中醫之魂』。

    事實上，廣義的平脈辨證，其實就是中醫傳統辨證論治的另一種說法。那麼，這算是李士懋、田淑霄的核心學術思想嗎？

    筆者認為，不能這麼說，因為這是一個純正的中醫應該堅守的陣地。正如李士懋、田淑霄在【全集】中所言：『本是一個中醫大夫應有的素養，並非什麼特色，更談不上什麼創見或學術思想，但在學術異化的今天，反倒成了筆者本非特色的特色。』

    李士懋教授曾專門撰文論述其由『舌診為中心』到『脈診為中心』轉變的心路歷程，茲引述入下：

    『臨床前十幾年，主要倚重舌診。因舌診比較直觀，易於觀察，且望舌能洞觀五臟六腑，所以辨證中以舌診為重。然臨證既久，發現一些舌證不符的現象，如再障患者舌淡胖大，怎麼補也不好，改予涼血散血方卻愈；有的冠心病患者舌暗紅或光絳，滋陰清熱活血無效，改予溫陽通脈而瘥；有的舌絳而裂，養陰反劇，溫陽後舌反漸紅活而苔布；有的苔黃厚，清熱化濕不愈，溫陽化濕而瘳。舌證不符的醫案，動搖了筆者以舌診為中心的辨證論治方法，轉而漸漸倚重脈診。』

    『臨床辨證，雖曰四診合參，但四診的權重不同。自古皆云「望而知之謂之神」，望什麼呢？望神、望色、望形態。我現在應診的患者，急性病及危重病較少，而慢性病及疑難病較多，病人的形色神常無顯著變化，望舌又常出現舌症不符的現象，難以將望診作為辨證的主要依據。「聞而知之謂之聖」，聞診無非聞聲味，一些慢性病人亦很難出現聲味的顯著變化，所以聞診亦難作為辨證論治的主要手段。問診，那是必須問的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症狀很少，如就是個頭痛，沒有其他症狀，無法僅據問診辨其寒熱虛實；有的病人主訴一大堆，能說上半個鐘頭，甚至有些怪異的症狀，如有一病人從腰至下肢有流砂或流粉條之感，從上到下無處不難受，使辨證茫然不知所措。且僅據症狀，也很難判定其病機，所以問診也有相當大的局限。』

    『這種「以脈診為中心」的辨證論治方法逐漸形成後，我曾多次反思，這個路子走得對不對？唯恐由於片面而鑽進了牛角尖，像統計學說的，帶來系統性誤差。後來反覆驗證於臨床，按這種方法辨證論治，多能取得預期效果，尤其對一些疑難久治不愈的病人，常有一些新的見解，另闢溪徑，取得突出療效，因而更堅定了我以脈診為中心的辨證論治方法，且「老而彌堅」。』

    那麼，狹義的平脈辨證，即李士懋、田淑霄對於脈診『高權重』的倚仗，是否就是其核心學術思想呢？

    筆者這裡還是要唱個『反調』：雖然這的確是李士懋、田淑霄鮮明的學術特色，但並非其最重要的學術基石。

    為什麼這樣說呢？且看李士懋先生自己的論述：

    『仲景的辨證論治方法，一言以蔽之，就是平脈辨證。我有一個深切的體會，對仲景所寫的每條經文，只要悟懂了其脈象的意義，這條經文也就容易理解和靈活運用。臨床看病也是這樣，只要把每個病人的脈象看明白了，對該病也就基本看明白了，治起來心中也就有一定把握。』

    『我在反覆學習和應用【傷寒論】中，有個明顯的感覺，倘若理解了某一方證的脈象，也就悟透了該方證的病機，運用起來就比較有把握，比較靈活，也能夠適當化裁、融會貫通，並推廣其應用範圍。假如對方證的脈理解不透，用起來也就生澀死板，心中沒底。於是，我深感脈診的重要性，經長期摸索，逐漸形成了以脈診為中心的辨證論治方法。』

    『仲景把脈學引進辨證論治體系中，就給這一體系注入了靈魂。使這一體系有別於其他各種只羅列一些症狀、呆板的、沒有靈氣的其他辨治體系。所以，對仲景脈學的求索，就是打開仲景神聖殿堂的鑰匙，這也是溯本求源登堂入室的鑰匙。』

    事實上，對脈診的特別重視，只是李士懋、田淑霄『溯本求源、登堂入室的鑰匙』而已，而『病機』才是中醫人『登堂入室』的目的地。

    所以，對於什麼是李士懋、田淑霄學術思想最核心的基石，我們需要獨立思考、大膽猜測、小心求證。

【李士懋、田淑霄學術思想的『三足鼎立』】

    那麼，李士懋、田淑霄真正具有自己核心特色的學術思想到底是什麼呢？

    『在臨床反覆摸索中，我們將平脈辨證這一思辨體系具體化為以下六點：①以中醫理論為指導，以脈解症，以脈解舌，方無定方，法無定法；②以整體觀為指導，胸有全局，整體辨證；③平脈辨證；④首分虛實；⑤動態辨證；⑥崇尚經方。我們以此六點為指導，形成了『平脈辨證思辨體系』，在臨床中取得了較滿意的療效，並先後撰寫十多部專著，合編為【李士懋、田淑霄醫學全集】。』

    古人一直把』表里、虛實、寒熱、陰陽『八綱作為『執簡馭繁，以應無窮之變』的辨證之魂。可以說，『表里、虛實、陰陽』，已包含了『寒熱氣血津液、三焦臟腑經絡』，是構成中醫辨證論治的三大基石。而李士懋、田淑霄學術思想，也可以『三足鼎立』名之。

重審表里：細說表證，非賅六淫

    且看李士懋、田淑霄對【傷寒論】第1條的獨立解讀：

    『太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。』一定『脈浮』嗎？——什麼時候脈浮？什麼時候脈不浮？一定『頭項強痛』嗎？——什麼時候頭項強痛？什麼時候不頭項強痛？一定『惡寒』嗎？——什麼時候惡寒？什麼時候不惡寒？

    李士懋、田淑霄給出了清晰量化、操作性強的辨證標準：只要具備上述一症，又有脈緊，兩項具備，即可診為太陽傷寒表證。若兼見發熱、頭身痛、無汗三症，則診斷太陽表實證的條件更加完備——至於其他或然之症，則非必見。

    李士懋、田淑霄僅僅是在談太陽病嗎？不是，他們是在對中醫學的『表里大法』進行細審。因為『非表即里』，故只需對『表證』界定清楚，『里證』自然也就容易辨析。

    那麼，他們如何細審『表證』？又提出了哪些讓臨床醫生們振聾發聵的新說呢？

    風寒暑濕燥火，並非都能在表。嚴格意義上的表證，只有風寒、風水而已。所謂風熱，是里熱的外症。如果不明此意，誤治就會發生。

    沒想到平日我們眼中的表證，竟然藏着這麼精深細微的辨證底蘊。

洞察虛實：火郁發之，寒凝散之

    有人會說，虛實是中醫最基本的感念，有什麼深度洞察的價值呢？

    當我們運用傳統的『虛則補之、實則瀉之』的方法而療效不佳的時候，我們能想到問題究竟出在哪裡嗎？

    為什麼對於有些『里證』，運用『寒者熱之，熱者寒之』卻枉然無效呢？

    李士懋、田淑霄從前人『火郁發之』的體會中汲取經驗：在『寒者熱之，熱者寒之』的基礎上，兼用『火郁發之、寒凝散之』『給里邪出路』的新治法。此時，雖然亦可用汗法，但已經是對純里證（而非表證）的治法。『里實證』（在里的實證，非僅指陽明腑實證）可兼用汗法『直接給邪出路』；『里虛證』亦可兼用汗法『激發補虛之力』。

    當然，『給邪出路』除了汗法，也包括吐法、下法及利小便等諸法，因前人已廣泛應用，故李士懋、田淑霄便沒有贅述。

    如果說『火郁發之』前人已有論述和實踐，那麼，『寒凝散之』則更體現了李士懋、田淑霄的原創特性。尤其難能可貴的是，他們對於火郁、寒凝都還給出了明晰的使用指征，並對傳統治法作了開拓，提高了臨床有效率。

    李士懋先生在國家課題匯報發言中說：『我們已立項的國家「十二五」支撐課題「汗法治療寒凝證的研究」，就是按這個思路進行設計的。汗法自古以來就限於治療表證，「汗以解表」「在表者汗之」，而我們則提出汗法大量用於里證，其依據就是【素問•舉痛論】「寒客脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。」寒客脈絀急則痛，供血減少則引發心絞痛、高血壓、腎病，以及消化、呼吸等諸多病證，發汗散寒解寒凝，就可以改善臟器血供，治療上述諸多疾病。』

    『為此，我們根據臨床實踐提出了寒凝證的診斷標準、正汗的標準、汗出未透的標準等。寒凝證的標準就是「寒、痛、痙」，痙脈權重占85%。汗出寒散，則組織器官供血改善而愈。寒凝證，即為汗法與西醫諸病的切入點。此類以證為核心的研究課題，我們可以列出多項，這不僅是技術層面的結合，也為中西醫在理論層面的逐漸融合開啟了一條道路。』

陰陽交錯：少陽厥陰，半陰半陽

    同時，李士懋、田淑霄還對表里虛實的錯雜，即『陰陽交錯』（少陽病、厥陰病）提出了自己獨立的思考。不但對『陰陽錯雜』進行了理論上的精細辨析，還給出了少陽病、厥陰病代表方證清晰可操作的使用指征。

    如小柴胡湯證的應用指征：1.非必七症（口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔）皆具。七症中，最具特徵意義的症狀，依次排序為脈弦，胸脅苦滿，往來寒熱，嘔吐，不欲飲食。2.熱型非必寒熱往來，亦可見發熱、潮熱。3.小柴胡湯證若兼表熱，或三陽合病，以少陽證為主者，可予小柴胡湯統治。4.其脈當弦，或兼細、沉、緊，因少陽病性質屬半陰半陽、半虛半實，故其弦必不勁，當弦而按之減。

    再如烏梅丸的應用指征：1.脈弦不任重按或弦而無力，肝脈弦，無力乃陽氣不足；2.出現肝病的症狀，兩脅脹痛，肝經所循部位的脹痛，如胸悶，少腹痛，腿痛，頭痛，冠心病/心絞痛的心前區痛，寒熱錯雜，精神不振，懈怠無力，轉筋，痙攣，頭痛，吐利，胃脘痛，經行腹痛等，見一二症，又有脈弦無力，即可用烏梅丸加減治之。

    總而言之，不管李士懋、田淑霄獨立思考的結論和給出的使用指征是否完美，單就其獨立思考的精神和精細入微的結論，便足以成為中醫學界的楷模。

    筆者所作如上解讀，亦是秉承李士懋、田淑霄『獨立思考』的學術風格，並不代表李士懋、田淑霄本意。同時，筆者正在牽頭組建基於李士懋醫案的獨立解析與研究小組，試圖通過獨立研究的視角，為名老專家的學術推廣發掘更普適的方式。