《伤寒论》：从附子用量谈开去

    •仲景用生附子均不超过一枚，主回阳救逆；用炮附子二到三枚，主止痛；用炮附子一枚，主温阳；用少量附子，主助气化。

    •附子有毒之偏性正是能治病救人的关键所在，临证只要不离辨证论治之前提，并注意其炮制法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    •“十五”国家级规划教材《方剂学》及《药典》中附子用量有失仲景制方之旨，宜重新严谨编写。

    纵观整部《伤寒论》，使用附子的方剂很多，且只要使用恰当，均可收桴鼓之效。然而，关于附子，笔者有些话要说，愿与同道商榷。

    附子用量大有讲究

    可以说，仲景是历史上最会使用附子的人。

    综合来看，《伤寒论》中用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤，通脉四逆汤、四逆人参汤和通脉四逆加猪胆汁汤，其用量均不超过一枚，主要作用是回阳救逆。

    用附子二到三枚的方剂有桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤和附子汤，主要作用是解决关节、骨节的痛症。

    用炮附子的方剂有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、附子泻心汤、附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤和乌梅丸，除乌梅外，附子用量都是一枚，主要作用是温阳。

    此外，还有《金匮要略》肾气丸，用少量附子，主要作用是助气化。

    使用附子重在辨证

    对于附子的使用，后世医家亦各有发挥，尤其是近代的火神派医家，更是将附子使用之道发扬光大。然而，亦常有视附子为虎狼之药者。究其原因，不外乎以下几点：

    一是受《药典》的束缚。《药典》规定，其附子用量极限为15克，显已成为临床医生使用附子的桎梏，也是教材中为何真武汤附子一枚用9克，附子汤附子二枚用15克的原因所在。

    二是对附子的适应症不理解。何时用大量？何时用中量？何时用小量？何时用生附子？很少有人刨根问底。

    三是对煎煮时间和服药量的误解。纵观《伤寒论》全书，附子煎煮方法及服药量与桂枝汤并无明显差别。而近代医案中用附子，多要求先煮沸一小时或几小时，笔者认为，有失仲景之旨。

    四是药物质量参差不齐。笔者在临床中谨遵仲景之法运用附子，一枚用20克而无需先煎，只要求每付头煎煮沸40分钟以上，从未出现不适症状。但有持处方到别处配方后出现口、舌、肢体麻木或恶心呕吐者，说明附子炮制存在质量参差不齐的问题。

    附子有毒是不争的事实，其毒性的大小与用量并无绝对的关系。正如火神派鼻祖郑软安在《医法圆通》中所说：“用药一道，关系生死，原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳……病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝，病之不当服，人参、黄芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”

    可见，附子有毒，其有毒之偏性正是能治病救人的关键所在，如何正确有效地利用其偏性，却又不致毒，关健在于辨证的准确。临证只要不离辨证论治的前提，并注意其炮制法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    教材编写有失严谨

    《伤寒论》中，真武汤证有两条原文，分别是太阳病篇第82条和少阴病篇第316条，其方药物组成为：“茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，附子一枚炮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”

    《伤寒论》中，附子证也有两条原文，即少阴病篇第304条和305条，其方药组成为：“附子二枚炮，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

    真武汤与附子汤在组成上，只有生姜与人参一味之别；在药量上，则有附子一枚与二枚、白术二两与四两之差；在病机上，真武汤为阳虚水泛，附子汤则是少阴阳虚，寒湿凝滞。正如柯韵伯所说：“附子汤与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，真武汤用姜而不用参，当是温散以逐水气。”

    附子汤中，附子、白术用量均比真武汤多一倍。但“十五”国家级规划教材《方剂学》中，真武汤中白术二两用6克，附子一枚用9克，而附子汤中白术四两用12克，附子二枚却用15克。更有甚者（《伤寒论方证精解》杨洁红编著），附子汤附子用6克，真武汤附子用9克，完全有失仲景制方之旨。

    “十五”国家级规划教材《方剂学》中，回阳救逆类方中的四逆汤、四逆加人参汤及白通汤中用生附子各一枚是15克，通脉四逆汤中用生附子大者一枚是20克，但在附子汤的二枚炮附子却只有15克——麻黄附子细辛汤等一枚附子都用9克，可见教材编写有失严谨。

    “中医不传之秘在于量”，药物剂量是取得临床良好疗效的关健。追本溯源，还原仲景本源剂量，严谨编写中医教科书和《药典》，是振兴中医药的首要任务。同时，加强药品质量管理，是提高临床用药安全的重要保障。