《伤寒杂病论》是温疫防治论

    编者按：《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了辨证论治的诊疗体系，堪称万世方祖。但历代医家一直在探讨该书所阐发的理论；特别是围绕其防治急性温热病的病因、辨证、治疗思想和选方用药等问题的争论十分激烈。本文从汉代瘟疫与自然疫源性传染病立克次体病特点相符、《伤寒杂病论》中伤寒病特征符合立克次体病等方面论述了：汉代流行的伤寒可能就是立克次体病；而《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗，《金匮要略》是介绍并发症和后遗症的治疗。

【《伤寒杂病论》是防治瘟疫的总结】

    东汉末年战乱不断，学术交流不便，难以总结全部外感疾病的理论。而且，《伤寒杂病论》的作者只有对某一疾病进行长期大量的病例观察，才能有如此具体的经验。也只有当这些病例是同一病种时，不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程，进而总结出一套治疗方案。

    《素问•热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不相同。”伤寒有广义与狭义之分，但《伤寒杂病论》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”如此高死亡率的伤寒显系传染病。

    传染病，古称疠、疫、温病，《释名•释天》云：“疠，历也，病气流行，中人如磨历伤物也。”《左传》载哀公元年“天有灾疠”，《诗经》载周幽王(公元前781年～公元前771年)时“天方荐瘥，丧乱弘多”，“曼天疾威，天笃降丧；瘼我饥馑，民卒流亡”。疫，《字林》：“病流行也。”疫从疒从役，役乃兵役、劳役，《周礼•地官》：“以起军旅，以做田役”，故疫又称役人病。《左传》载僖公十六年，齐国征民夫筑鄫城时，发生了“役人病”，杜注：“役人遇疠气”。

    《墨子•兼爱》：“今岁有疠疫，万民多有勤苦冻饿，转死沟壑中者，既已众矣。”古代神学盛行，又将疠与鬼神联系，《左传》云：“疠，恶鬼也”；《释名》曰：“疫，役也，言有鬼行役也。”温，古作溫，从“氵”从“囚”从“皿”，指发生于囚犯的流行性热病，故有“牢溫、狱疫”之说。后改“囚”为“日”成“昷”，改“氵”为“疒”成“瘟”。温，又作“殟”，《说文》：“殟，暴无知也”，指猝然失去知觉，即昏迷；徐锴《系传》云：“殟，屈头而死之也”。故温病是以发热、昏迷为主症的疾病。

    因瘟疫多发生于下层民众及囚犯，为贵族不喜，故改雅号为“伤寒”，《肘后救卒方》云：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异……诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒。世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊大归终止，是共途也。”《小品方》曰：“云伤寒，是雅士之辞；云天行、瘟疫，是由田舍间号耳。”

    理论的产生离不开特定的时代背景。据《后汉书》等记载，东汉末年（公元119年～219年）至少发生了10次以上大规模的瘟疫流行，其中建安年间至少4次：建安前期(公元196年～205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年)，瘟疫造成了人口大量死亡。

    面对这种局面，人们或“降志屈节，钦望巫祝”，或“持至贵之重器，委付凡医，恣其所措”，结果死亡无数。这就迫使医家重新思考疫病的病因病机，寻找有效的治疗方法。《伤寒杂病论》就是感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，勤求古训，博采众方，把寒冷气候背景下的“卒然遭邪风之气”所致的，初起表现为恶寒、发热、头痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫称为“伤寒”。

    《素问•热论》指出:“伤寒一日，巨阳受之……三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈……十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣”。《伤寒论杂病论》秉承此说，以太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病概括伤寒的病理变化，详述治疗后或失治、误治后的病情变化，以临床所见验证《素问•热论》。

    同时，东汉末年战争不断，交通不便，相互之间难以进行学术交流，而且科技落后，认识难以深入，也不足以为全部外感疾病的理论总结做好准备。因此，《伤寒杂病论》是作者防治瘟疫的经验总结，只有对某一疾病进行过长期大量的病例观察，才能有如此具体经验。也只有当这些病例是同一病种时，不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程，才可能总结出一套切合临床的治疗方案。

    诚然，同种疫病因患者体质差异、感邪程度和宿疾及治疗的当否等影响，对于不同患者而言，临床表现必然会存在一定的差异，尤其是并发症和后遗症明显不同，自然不可能完全用太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴概括，正因为这样，《伤寒杂病论》的条文缺乏严谨的逻辑性。《伤寒论》、《金匮要略》原本集合在一起，显然是围绕伤寒展开的，所言的杂病当是伤寒的并发症或后遗症，有些内容属于鉴别诊断。

【汉代瘟疫与立克次体病相符】

    关于蜱、虱、蚤、螨（古称射工）等为病，在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的，提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。而现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

    从史料记载和医学比较出发，汉代的瘟疫可能是立克次体病。立克次体病的传染源主要是小哺乳动物（啮齿类）和家畜，传播媒介主要是节肢动物，如蜱、虱、蚤、螨等。

    《后汉书》载：“献帝初平四年(193年)六月，寒风如冬时”。汉末，战争和自然灾害不断，气候异常寒冷，卫生条件差，军人和民众长期处于紧张状态而难以洗浴及更换衣服，极易生长虱，所谓“甲胄生虮虱”、“穷长虱子”。虱大量生长导致汉代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》称瘟疫流行时，“铠甲生虮虱，万姓以死亡。”

    汉晋时曾流行沙虱病。《广志》云：“沙虱色赤，大不过虮”，“此虫在水中，入人皮中，杀人。”葛洪《肘后方》云：“山水间多有沙虱，甚细略不可见，人入水浴及以水澡浴，此虫在水中，着人身，及阴天雨行草中亦着人，便钻入皮里……初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之后，令百节强，疼痛寒热，赤上发疮。此虫渐入至骨，则杀人。”葛洪《抱朴子》曰：“沙虱，水陆皆有，其新雨后及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥时，差希耳。其大如毛发之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之状，小犯大痛……虫钻至骨，便周行走入身，其与射工相似，皆煞人。人行有此虫之地，每还所住，辄以火炙燎令遍身，则此虫堕地也。” 显然，这是通过大量的病例观察获得的，说明在葛洪之前的汉末发生过沙虱病的流行。现代考证，沙虱病即立克次体病的恙虫病。

    此外，关于蜱、螨（古代所言的射工）等为病，在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的，提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

    立克次体病的宿主主要是鼠、羊、犬、猫、鼬、猴、马、鸟等。《汉书•西域传》记载，西域及北方的匈奴、羌人国，“民随畜牧逐水草，有驴马，多橐驼。”西汉时，汉武帝对匈奴发动军事进攻，“匈奴闻汉军来，使巫埋羊牛，于汉军所出诸道及水源上，以诅汉军”。汉军接触牛羊尸体或饮用牛羊尸体污染的水后发生了瘟疫。

    《资治通鉴》载，东汉桓帝延熹五年三月，伐羌时，“军中大疫，死者十之三四”。战争的胜利，使汉人获得了包括人、牛、羊在内的大量战利品，随着这些宿主被带回中原，为立克次体病在中原地区的传播提供了条件。东汉末年，气候急剧变化，异常寒冷，终于导致立克次体病大规模流行。有资料表明，匈奴各个部落曾多次发生瘟疫。后来，在汉王朝的打击下，匈奴人势力衰落，被迫向西迁徙，疫病也随之向西蔓延，贯穿了整个亚欧大陆，公元2世纪后的中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲多次发生这种瘟疫。

【伤寒特征符合立克次体病】

    患者感立克次体病邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经（顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同；故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别。

    立克次体病一年四季均可发生，少数有前驱症状，如发热、疲乏、头痛、头晕、畏寒、恶心；绝大多数起病急剧，表现为急骤发热、寒战、头痛、头晕、背痛。此即《伤寒杂病论》的“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”。

    立克次体病有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、战壕热等不同类型，临床表现有一定差异。患者感邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经（顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同，故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别：

    “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。”“阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。”“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟”；“太阳与阳明合病，喘而胸满”；“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬”；“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿”；“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。

    发热是立克次体病的特征表现，体温于发病后第2～4日达到高峰，可达39℃～40℃以上，表现为不恶寒而恶热、高热、烦渴、大汗、脉洪大或数，此即伤寒阳明病。《素问》云：伤寒“二日阳明受之”。《伤寒杂病论》曰：“阳明病外证……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”

    立克次体病有明显的全身毒血症状，如寒战、持续剧烈头痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃纳减少、眼结膜及脸部充血，这些亦是伤寒的常见症状。《素问》云：伤寒“二日阳明受之……其脉侠鼻络于目，故身热而鼻干，不得卧。”《伤寒杂病论》曰：“太阳病……四肢微急，难以屈伸者”；“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也”；“阳明病，不能食”；伤寒“若太阳病证不罢者……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”；“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。”“阳明病，面合色赤”。

    气管炎、肺炎是立克次体病常见的并发症，合并感染者可成为重症肺炎，可有慢性支气管炎、肺炎后遗症，并可迁延成肺纤维化、肺气肿，表现为咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。《伤寒杂病论》不仅认为伤寒“发热而咳”，“咳有微喘”，“喘而胸满”；而且认识到“热在上焦者，因咳为肺痿……若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈……风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。”“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”；“上气，喘而躁者，属肺胀”。

    《诸病源候论》指出：“伤寒……瘥后而犹嗽者，是邪气犹停在肺未尽也。寒之伤人，先客皮毛。皮毛肺之候，肺主气，寒搏肺气，入五脏六腑，故表里俱热。热退之后，肺尚未和，邪犹未尽，邪随气入肺，与肺气相搏，故伤寒后犹病嗽也。”

    立克次体病常见神经系统症状，如头痛、烦躁等，持续高热的情形下，常出现谵妄、神志迟钝，甚至出现昏迷、脑膜刺激征等。《伤寒杂病论》认为伤寒可不得眠、烦躁、谵语、发狂、喜忘、独语如见鬼状、发则不识人，如云：“太阳病六七日……其人发狂”；“阳明病……胃中燥，大便必硬，硬则谵语”；“阳明病……若发汗则躁，心愦愦反谵语”；“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”。

    立克次体病，尤其是斑疹伤寒还可导致脑缺血，表现为肢体麻木、肢体瘫痪、言语不利等，此即中风。《伤寒杂病论》不仅有伤寒太阳中风之说，而且明确指出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”

    立克次体病常损害消化系统，出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、胃脘痛、腹痛、黄疸、脾肿大、肝肿大，并发胃肠道出血、肝炎、腹膜炎。伤寒传至阳明、太阴、少阴阶段常见心下满、呕、哕、口不欲食、腹满、大便硬、心下痞、下利等。《伤寒杂病论》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”；“伤寒六七日……心下痛，按之石硬者”；“太阴当发身黄”；“伤寒瘀热在里，身必黄”；“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，身目为黄”；“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下”；心下即剑突下，胁下、剑突下的脏器是胃、肝、脾，按之硬和胁下痞硬是肝脾肿大的表现，黄疸是肝损害的表现。肝损害久治不愈则肝硬化，此即中医积聚，《伤寒杂病论》论述了积聚、吐血、下血、呕吐等的治疗。

    立克次体病可损害心血管，导致心律失常、休克，并发心肌炎、心内膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出现休克后由发热、躁动转为畏寒、倦怠。休克、心力衰竭属中医厥逆，感染性休克是热厥，心力衰竭性休克属少阴寒厥。《伤寒杂病论》认为“伤寒六七日，脉微、手足厥冷、烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐，藏无结阳证，不往来寒热，其人反静”。“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。”“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”“伤寒脉滑而厥者，里有热。”心肌炎、心内膜炎以心悸、胸闷胸痛心痛、短气为主要表现，此即《伤寒杂病论》的胸痹心痛短气病。

    立克次体病，尤其是斑疹伤寒、恙虫病主要是虱、蜱、螨、恙虫等叮咬后发病，被叮咬处可出现皮疹、瘙痒，可并发感染，发生疮疡，产生焦痂、溃疡，此即《伤寒杂病论》所言的疮疡。斑疹是斑疹伤寒、恙虫病的重要临床体征，常在发病后的第5～6日出现，持续5～7日。皮疹以胸、背、腹部为主，向四肢发展，此即《伤寒杂病论》的浸淫。皮疹可损害会阴、外生殖器、肛门、口腔，此即狐惑病。《伤寒杂病论》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎）”。《诸病源候论》云：“狐惑二病者，是喉、阴之为病也。初得状如伤寒，或因伤寒而变成斯病。”

    斑疹期可出现神志迟钝、谵妄、两手抓空、大小便失禁、腹泻、咽喉疼痛、吞咽困难等症状，此即伤寒阴阳毒病。《伤寒杂病论》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛；五日可治，七日不可治。”《肘后方》曰：“伤寒一二日便成阳毒……身重腰背痛，烦闷不已，狂言或走，或见鬼神，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治也……伤寒初病一二日便结成阴毒……身重背强，腹中绞痛，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，脉沉细紧数……五六日可治，至七日不可治”。

    综观立克次体病的发生发展与《伤寒杂病论》所述极为相似，因此，可以认为汉代流行的伤寒可能是立克次体病。《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗，《金匮要略》主要是介绍并发症和后遗症的治疗。