【傷寒雜病論】是溫疫防治論

    編者按：【傷寒雜病論】以六經論傷寒,以臟腑論雜病,確立了辨證論治的診療體系，堪稱萬世方祖。但歷代醫家一直在探討該書所闡發的理論；特別是圍繞其防治急性溫熱病的病因、辨證、治療思想和選方用藥等問題的爭論十分激烈。本文從漢代瘟疫與自然疫源性傳染病立克次體病特點相符、【傷寒雜病論】中傷寒病特徵符合立克次體病等方面論述了：漢代流行的傷寒可能就是立克次體病；而【傷寒論】是論述立克次體病的病理特徵及臨床治療，【金匱要略】是介紹併發症和後遺症的治療。

【【傷寒雜病論】是防治瘟疫的總結】

    東漢末年戰亂不斷，學術交流不便，難以總結全部外感疾病的理論。而且，【傷寒雜病論】的作者只有對某一疾病進行長期大量的病例觀察，才能有如此具體的經驗。也只有當這些病例是同一病種時，不同患者才具有典型的相似症狀和帶規律性的病程，進而總結出一套治療方案。

    【素問•熱論】云：『今夫熱病者，皆傷寒之類也。』【難經】曰：『傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不相同。』傷寒有廣義與狹義之分，但【傷寒雜病論】中說：『余宗族素多，向餘二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。』如此高死亡率的傷寒顯系傳染病。

    傳染病，古稱癘、疫、溫病，【釋名•釋天】云：『癘，歷也，病氣流行，中人如磨歷傷物也。』【左傳】載哀公元年『天有災癘』，【詩經】載周幽王(公元前781年～公元前771年)時『天方薦瘥，喪亂弘多』，『曼天疾威，天篤降喪；瘼我饑饉，民卒流亡』。疫，【字林】：『病流行也。』疫從疒從役，役乃兵役、勞役，【周禮•地官】：『以起軍旅，以做田役』，故疫又稱役人病。【左傳】載僖公十六年，齊國征民夫築鄫城時，發生了『役人病』，杜註：『役人遇癘氣』。

    【墨子•兼愛】：『今歲有癘疫，萬民多有勤苦凍餓，轉死溝壑中者，既已眾矣。』古代神學盛行，又將癘與鬼神聯繫，【左傳】云：『癘，惡鬼也』；【釋名】曰：『疫，役也，言有鬼行役也。』溫，古作溫，從『氵』從『囚』從『皿』，指發生於囚犯的流行性熱病，故有『牢溫、獄疫』之說。後改『囚』爲『日』成『昷』，改『氵』爲『疒』成『瘟』。溫，又作『殟』，【說文】：『殟，暴無知也』，指猝然失去知覺，即昏迷；徐鍇【系傳】云：『殟，屈頭而死之也』。故溫病是以發熱、昏迷爲主症的疾病。

    因瘟疫多發生於下層民眾及囚犯，爲貴族不喜，故改雅號爲『傷寒』，【肘後救卒方】云：『傷寒、時行、瘟疫，三名同一種耳，而源本小異……診候相似，又貴勝雅言，總名傷寒。世俗因號爲時行，道術符刻言五溫，亦復殊大歸終止，是共途也。』【小品方】曰：『雲傷寒，是雅士之辭；雲天行、瘟疫，是由田舍間號耳。』

    理論的產生離不開特定的時代背景。據【後漢書】等記載，東漢末年（公元119年～219年）至少發生了10次以上大規模的瘟疫流行，其中建安年間至少4次：建安前期(公元196年～205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年)，瘟疫造成了人口大量死亡。

    面對這種局面，人們或『降志屈節，欽望巫祝』，或『持至貴之重器，委付凡醫，恣其所措』，結果死亡無數。這就迫使醫家重新思考疫病的病因病機，尋找有效的治療方法。【傷寒雜病論】就是感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，勤求古訓，博採眾方，把寒冷氣候背景下的『卒然遭邪風之氣』所致的，初起表現爲惡寒、發熱、頭痛、身痛的『非常之疾』即瘟疫稱爲『傷寒』。

    【素問•熱論】指出:『傷寒一日，巨陽受之……三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣。其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈……十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣』。【傷寒論雜病論】秉承此說，以太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、厥陰病、少陰病概括傷寒的病理變化，詳述治療後或失治、誤治後的病情變化，以臨床所見驗證【素問•熱論】。

    同時，東漢末年戰爭不斷，交通不便，相互之間難以進行學術交流，而且科技落後，認識難以深入，也不足以爲全部外感疾病的理論總結做好準備。因此，【傷寒雜病論】是作者防治瘟疫的經驗總結，只有對某一疾病進行過長期大量的病例觀察，才能有如此具體經驗。也只有當這些病例是同一病種時，不同患者才具有典型的相似症狀和帶規律性的病程，才可能總結出一套切合臨床的治療方案。

    誠然，同種疫病因患者體質差異、感邪程度和宿疾及治療的當否等影響，對於不同患者而言，臨床表現必然會存在一定的差異，尤其是併發症和後遺症明顯不同，自然不可能完全用太陽、少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰概括，正因爲這樣，【傷寒雜病論】的條文缺乏嚴謹的邏輯性。【傷寒論】、【金匱要略】原本集合在一起，顯然是圍繞傷寒展開的，所言的雜病當是傷寒的併發症或後遺症，有些內容屬於鑑別診斷。

【漢代瘟疫與立克次體病相符】

    關於蜱、虱、蚤、蟎（古稱射工）等爲病，在古代文獻中有非常詳細的記載。這些認識當是通過大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時發生過射工病、溪溫的流行。而現代絕大多數人認爲射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。

    從史料記載和醫學比較出發，漢代的瘟疫可能是立克次體病。立克次體病的傳染源主要是小哺乳動物（嚙齒類）和家畜，傳播媒介主要是節肢動物，如蜱、虱、蚤、蟎等。

    【後漢書】載：『獻帝初平四年(193年)六月，寒風如冬時』。漢末，戰爭和自然災害不斷，氣候異常寒冷，衛生條件差，軍人和民眾長期處於緊張狀態而難以洗浴及更換衣服，極易生長虱，所謂『甲冑生蟣虱』、『窮長虱子』。虱大量生長導致漢代的瘟疫流行。曹操【蒿里行】稱瘟疫流行時，『鎧甲生蟣虱，萬姓以死亡。』

    漢晉時曾流行沙虱病。【廣志】云：『沙虱色赤，大不過蟣』，『此蟲在水中，入人皮中，殺人。』葛洪【肘後方】云：『山水間多有沙虱，甚細略不可見，人入水浴及以水澡浴，此蟲在水中，著人身，及陰天雨行草中亦著人，便鑽入皮里……初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之後，令百節強，疼痛寒熱，赤上發瘡。此蟲漸入至骨，則殺人。』葛洪【抱朴子】曰：『沙虱，水陸皆有，其新雨後及晨暮前，跋涉必著人，唯烈日草燥時，差希耳。其大如毛髮之端，初著人，便入其皮里，其所在如芒刺之狀，小犯大痛……蟲鑽至骨，便周行走入身，其與射工相似，皆煞人。人行有此蟲之地，每還所住，輒以火炙燎令遍身，則此蟲墮地也。』 顯然，這是通過大量的病例觀察獲得的，說明在葛洪之前的漢末發生過沙虱病的流行。現代考證，沙虱病即立克次體病的恙蟲病。

    此外，關於蜱、蟎（古代所言的射工）等爲病，在古代文獻中有非常詳細的記載。這些認識當是通過大量病例觀察獲得的，提示漢末西晉時發生過射工病、溪溫的流行。現代絕大多數人認爲射工病、溪溫是立克次體病的斑疹傷寒。

    立克次體病的宿主主要是鼠、羊、犬、貓、鼬、猴、馬、鳥等。【漢書•西域傳】記載，西域及北方的匈奴、羌人國，『民隨畜牧逐水草，有驢馬，多橐駝。』西漢時，漢武帝對匈奴發動軍事進攻，『匈奴聞漢軍來，使巫埋羊牛，於漢軍所出諸道及水源上，以詛漢軍』。漢軍接觸牛羊屍體或飲用牛羊屍體污染的水後發生了瘟疫。

    【資治通鑑】載，東漢桓帝延熹五年三月，伐羌時，『軍中大疫，死者十之三四』。戰爭的勝利，使漢人獲得了包括人、牛、羊在內的大量戰利品，隨著這些宿主被帶回中原，爲立克次體病在中原地區的傳播提供了條件。東漢末年，氣候急劇變化，異常寒冷，終於導致立克次體病大規模流行。有資料表明，匈奴各個部落曾多次發生瘟疫。後來，在漢王朝的打擊下，匈奴人勢力衰落，被迫向西遷徙，疫病也隨之向西蔓延，貫穿了整個亞歐大陸，公元2世紀後的中亞、南亞、阿拉伯半島、北非以及整個歐洲多次發生這種瘟疫。

【傷寒特徵符合立克次體病】

    患者感立克次體病邪後因正氣的強弱、體質的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現不傳、或傳經（順經傳、隔經傳、表里傳)、或直中、或合病並病、壞病等不同；故用藏腑經絡病變概括則有太陽中風、太陽傷寒、太陽中濕、少陽中風、太陽痙病及中暍、合病之別。

    立克次體病一年四季均可發生，少數有前驅症狀，如發熱、疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、噁心；絕大多數起病急劇，表現爲急驟發熱、寒戰、頭痛、頭暈、背痛。此即【傷寒雜病論】的『太陽之爲病，脈浮，頭項強痛而惡寒』，『太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘』。

    立克次體病有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱、戰壕熱等不同類型，臨床表現有一定差異。患者感邪後因正氣的強弱、體質的寒熱、邪氣的輕重和宿疾等影響而出現不傳、或傳經（順經傳、隔經傳、表里傳)、或直中、或合病並病、壞病等不同，故用藏腑經絡病變概括則有太陽中風、太陽傷寒、太陽中濕、少陽中風、太陽痙病及中暍、合病之別：

    『太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。』『太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名爲中風。』『太陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。』『陽明中風，口苦、咽干、腹滿、微喘、發熱、惡寒、脈浮而緊。』『少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。』『太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲』；『太陽與陽明合病，喘而胸滿』；『太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬』；『三陽合病，腹滿、身重，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿』；『三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗』。

    發熱是立克次體病的特徵表現，體溫於發病後第2～4日達到高峰，可達39℃～40℃以上，表現爲不惡寒而惡熱、高熱、煩渴、大汗、脈洪大或數，此即傷寒陽明病。【素問】云：傷寒『二日陽明受之』。【傷寒雜病論】曰：『陽明病外證……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。』

    立克次體病有明顯的全身毒血症狀，如寒戰、持續劇烈頭痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃納減少、眼結膜及臉部充血，這些亦是傷寒的常見症狀。【素問】云：傷寒『二日陽明受之……其脈俠鼻絡於目，故身熱而鼻干，不得臥。』【傷寒雜病論】曰：『太陽病……四肢微急，難以屈伸者』；『太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也』；『陽明病，不能食』；傷寒『若太陽病證不罷者……設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表』；『傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此爲實也。』『陽明病，面合色赤』。

    氣管炎、肺炎是立克次體病常見的併發症，合併感染者可成爲重症肺炎，可有慢性支氣管炎、肺炎後遺症，並可遷延成肺纖維化、肺氣腫，表現爲咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。【傷寒雜病論】不僅認爲傷寒『發熱而咳』，『咳有微喘』，『喘而胸滿』；而且認識到『熱在上焦者，因咳爲肺痿……若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此爲肺癰，咳唾膿血。脈數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰……風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。』『上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治』；『上氣，喘而躁者，屬肺脹』。

    【諸病源候論】指出：『傷寒……瘥後而猶嗽者，是邪氣猶停在肺未盡也。寒之傷人，先客皮毛。皮毛肺之候，肺主氣，寒搏肺氣，入五臟六腑，故表里俱熱。熱退之後，肺尚未和，邪猶未盡，邪隨氣入肺，與肺氣相搏，故傷寒後猶病嗽也。』

    立克次體病常見神經系統症狀，如頭痛、煩躁等，持續高熱的情形下，常出現譫妄、神志遲鈍，甚至出現昏迷、腦膜刺激征等。【傷寒雜病論】認爲傷寒可不得眠、煩躁、譫語、發狂、喜忘、獨語如見鬼狀、發則不識人，如云：『太陽病六七日……其人發狂』；『陽明病……胃中燥，大便必硬，硬則譫語』；『陽明病……若發汗則躁，心憒憒反譫語』；『陽明證，其人喜忘者，必有蓄血』。

    立克次體病，尤其是斑疹傷寒還可導致腦缺血，表現爲肢體麻木、肢體癱瘓、言語不利等，此即中風。【傷寒雜病論】不僅有傷寒太陽中風之說，而且明確指出：『夫風之爲病，當半身不遂，或但臂不遂者，此爲痹。脈微而數，中風使然。寸口脈浮而緊，緊則爲寒，浮則爲虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於府，即不識人；邪入於藏，舌即難言，口吐誕。』

    立克次體病常損害消化系統，出現噁心、嘔吐、腹脹、便秘、胃脘痛、腹痛、黃疸、脾腫大、肝腫大，並發胃腸道出血、肝炎、腹膜炎。傷寒傳至陽明、太陰、少陰階段常見心下滿、嘔、噦、口不欲食、腹滿、大便硬、心下痞、下利等。【傷寒雜病論】云：『傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬』；『傷寒六七日……心下痛，按之石硬者』；『太陰當發身黃』；『傷寒瘀熱在里，身必黃』；『傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，身目爲黃』；『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下』；心下即劍突下，脅下、劍突下的臟器是胃、肝、脾，按之硬和脅下痞硬是肝脾腫大的表現，黃疸是肝損害的表現。肝損害久治不愈則肝硬化，此即中醫積聚，【傷寒雜病論】論述了積聚、吐血、下血、嘔吐等的治療。

    立克次體病可損害心血管，導致心律失常、休克，並發心肌炎、心內膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出現休克後由發熱、躁動轉爲畏寒、倦怠。休克、心力衰竭屬中醫厥逆，感染性休克是熱厥，心力衰竭性休克屬少陰寒厥。【傷寒雜病論】認爲『傷寒六七日，脈微、手足厥冷、煩躁，灸厥陰。厥不還者，死』；『少陰之爲病，脈微細，但欲寐，藏無結陽證，不往來寒熱，其人反靜』。『傷寒一二日至四五日厥者，必發熱；前熱者，後必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。』『傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥；不厥者自愈。』『傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此爲髒厥。』『傷寒脈滑而厥者，里有熱。』心肌炎、心內膜炎以心悸、胸悶胸痛心痛、短氣爲主要表現，此即【傷寒雜病論】的胸痹心痛短氣病。

    立克次體病，尤其是斑疹傷寒、恙蟲病主要是虱、蜱、蟎、恙蟲等叮咬後發病，被叮咬處可出現皮疹、瘙癢，可並發感染，發生瘡瘍，產生焦痂、潰瘍，此即【傷寒雜病論】所言的瘡瘍。斑疹是斑疹傷寒、恙蟲病的重要臨床體徵，常在發病後的第5～6日出現，持續5～7日。皮疹以胸、背、腹部爲主，向四肢發展，此即【傷寒雜病論】的浸淫。皮疹可損害會陰、外生殖器、肛門、口腔，此即狐惑病。【傷寒雜病論】云：『狐惑之爲病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉爲惑，蝕於明爲狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝（一作嘎）』。【諸病源候論】云：『狐惑二病者，是喉、陰之爲病也。初得狀如傷寒，或因傷寒而變成斯病。』

    斑疹期可出現神志遲鈍、譫妄、兩手抓空、大小便失禁、腹瀉、咽喉疼痛、吞咽困難等症狀，此即傷寒陰陽毒病。【傷寒雜病論】云：『陽毒之爲病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛……陰毒之爲病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛；五日可治，七日不可治。』【肘後方】曰：『傷寒一二日便成陽毒……身重腰背痛，煩悶不已，狂言或走，或見鬼神，或吐血下利，其脈浮大數，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，至七日不可治也……傷寒初病一二日便結成陰毒……身重背強，腹中絞痛，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，脈沉細緊數……五六日可治，至七日不可治』。

    綜觀立克次體病的發生發展與【傷寒雜病論】所述極爲相似，因此，可以認爲漢代流行的傷寒可能是立克次體病。【傷寒論】是論述立克次體病的病理特徵及臨床治療，【金匱要略】主要是介紹併發症和後遺症的治療。