【臨證指南醫案】：濕熱治肺葉案解讀（一）

開欄的話：脾居中焦，主運化水濕，濕熱從中焦論治為臨證慣用之法。肺居上焦，主通調水道，為水之上源，而濕熱從肺論治往往沒有得到臨證者應有的重視。山西中醫學院附屬醫院副主任醫師高建忠擇葉天士【臨證指南醫案】濕門和暑門中濕熱治肺醫案十則進行了解讀，以期引起臨床上對濕熱治肺這一治法的重視————

    【葉案】：

    馮三一 舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻。當開氣分除濕。

    飛滑石 杏仁 白蔻仁 大竹葉 炒半夏 白通草

    解讀：

    舌白，當指舌苔薄白膩，介於薄白苔和白膩苔之間的一種舌象。

    頭脹，頭部脹悶感，自覺頭部由內向外撐脹的感覺，與【傷寒論】太陽病由外向內箍束的頭痛不同。

    身痛肢疼，包括周身肌肉疼痛和關節疼痛，呈重痛感。

    胸悶，胸部欠暢快感，與心下痞滿不同，可兼見心下痞滿。

    不食，指沒有食慾。

    溺阻，指小便欠暢利。

    病變初起，以身痛肢疼為主訴的病變，常例會想到【傷寒論】中的太陽病，但太陽病身痛肢疼當伴見惡寒、頭痛、脈浮緊，或有發熱，通常不應該有胸悶不食、溺阻。顯然，本案不能辨為太陽病。

    尤其值得注意的是『舌白』。太陽病初起，舌苔當為薄白，膩苔的出現，提示里邪的形成。可以這樣說，本案不可以辨為太陽病的標誌性的徵象是『舌白』。同時，本案辨為『濕阻』的標誌性的徵象也是『舌白』。因此，案中以『舌白』二字開頭。

    濕阻經絡也可以見到身痛肢疼，【金匱要略】中有關於濕痹的論述。但從濕邪困阻經絡之濕痹分析，不能較順暢地解釋頭脹、胸悶不食和溺阻。

    【傷寒論】所構建的臨床思維模型是一種『分層思維模型』，即在陰陽思維指導下由表到里分層辨治。葉天士在學習前人知識的基礎上，創造性地把這種『分層思維模型』和臟腑學說相結合運用於臨床實踐中，並且把『分層』由表到里擴展到『由上到下』。在這種思維模型的指導下，葉天士明確提出了『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。』（【溫熱論】）

    上有頭脹，中有胸悶不食，下有溺阻，外有身痛肢疼，一派周身氣機不暢之象。從舌白推斷，病邪當為濕邪。濕邪外感，如何能使周身氣機不暢？肺主氣，肺近表。濕邪外侵，痹阻肺氣，肺主氣功能障礙，致周身氣機不暢，諸症皆出。治療當除濕邪，暢肺氣，則諸症解，故案中說『當開氣分除濕』。

    處方中，選用杏仁宣降肺氣，意在恢復肺主氣功能。白蔻仁，化濕兼暢肺開胃之功；炒半夏，化濕兼降肺和胃之功。二藥佐杏仁化濕行氣，針對胸悶不食一症着力稍多。

    滑石、大竹葉、白通草，入上焦，走下焦，導濕邪從上至下而出。二藥佐杏仁利濕行氣，針對溺阻一症着力稍多。

    六藥相合，濕去肺宣，周身氣機暢行，舌白自退，頭脹、身痛肢疼隨之而解，諸症自愈。

    或問：案中沒有明顯熱象，方中為什麼取用具有清熱作用之滑石、大竹葉、白通草？

    答：濕邪着人，可寒化，可熱化。案中雖然沒有明顯熱象，但也未見明顯寒象。此時用藥，過寒易誘使濕邪寒化，過熱易誘使濕邪熱化。還有，濕痹氣阻也易化熱。故方中在溫燥化濕的同時，合用淡滲利濕清熱之品，使濕去氣行而無化熱之虞。

    或問：麻黃也有宣肺之功，又有利小便之效。方中杏仁是否可用麻黃代替，或麻黃、杏仁合用？

    答：如果開大方大劑，有別藥佐制，應該是可以的。但從方簡藥精的標準來看，不可以。因麻黃開表功勝，而此案中無須開表。