【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀 （三）

    【葉 案】：

    孔 心中熱，不飢不寐，目黃自利，濕熱內伏。

    淡黃芩 連翹 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮

    解讀：

    心中熱，當指胸中熱。

    自利，當指大便溏泄（伴小便短少）。

    濕熱內伏於肺，三焦氣機不利，致心中熱，目黃，不飢不寐。自利為腸腑傳導失司。

    治療以淡黃芩、連翹清上焦熱，解心中熱；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺氣，利濕清熱。熱清濕去，肺氣恢復宣降，則胃氣和降，不飢自解；腸腑復常，自利自解；胸中之氣不窒，不寐自解。

    【傷寒論】第262條：『傷寒瘀熱在裏，身必發黃，麻黃連軺（即連翹根，下同）赤小豆湯主之。』尤在涇在【傷寒貫珠集】中指出：『瘀熱在裏者，汗不得出而熱瘀於裏也。故與麻黃、杏仁、生薑之辛溫，以發越其表；赤小豆、連軺、梓白皮之苦寒甘，以清熱於裏；大棗、甘草，甘溫悅脾，以為散濕驅邪之用……』

    本案中有『目黃』一症，單從治療濕熱發黃考慮，本案用方與麻黃連軺赤小豆湯有無關聯？

    麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱在表之發黃，本案用方治療濕熱在肺之發黃。濕熱在表，需麻黃、杏仁、生薑辛溫開表散邪；濕熱在肺，不需開表散邪，而需淡滲清利濕熱，宣降肺氣，故用杏仁伍通草、滑石。另一組藥物，赤小豆、連軺、梓白皮，後世多用赤小豆、連翹、桑白皮，在本案中用到了黃芩、連翹、野赤豆皮。兩方對照，葉氏處方是否源於對麻黃連軺赤小豆湯的化裁。

    同是濕熱發黃，在表、在肺，治療當自有別！

    識證、立法、用方，『識證尤為緊要』！