《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（五）

    【叶案】:

    周 病起旬日，犹然头胀，渐至耳聋。正如《内经》所云：因于湿，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混气之象。况舌色带白，咽喉欲闭。邪阻上窍空虚之所，谅非苦寒直入胃中可以治病。病名湿温，不能自解，即有昏痉之变，医莫泛称时气而已。

    连翘 牛蒡子 银花 马勃 射干 金汁

    解读：

    吴鞠通在《温病条辨》中指出：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”

    本案为湿热困阻上焦。

    湿热困阻，达十日之久不解，上焦清窍渐闭，见头胀、耳聋、喉阻。舌色带白为湿阻之征，鼻衄为肺热之象，肺气痹阻为呃忒之因（《温病条辨》中有：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，俗名为呃，宣痹汤主之。”）。

    本案倘从《伤寒论》辨治体系考虑，非太阳病，非阳明病，非三阴病，只能辨为少阳病。头胀、耳聋等诸清窍病症，以及舌色带白（“舌上白苔”），也符合少阳病。但如何治疗？显然，柴胡剂似乎不适。

    湿热郁闭日久，诸窍渐闭，有“昏痉之变”，治疗当分消湿热，佐芳香开窍，或兼清心护心之品。但方中用药似极平淡，清热有余而化湿不足，也乏开窍之品。为什么？

    银花、连翘辛凉清散，牛蒡子、马勃、射干清热解毒利咽，金汁清热解毒醒神。从用药中分析，本案治疗似乎不急于治疗湿热，而急于治疗“咽喉欲闭”。

    咽喉闭可使人立亡，急则治标，急以解毒利咽而开喉闭。

    本案用方，吴鞠通在《温病条辨》中去金汁，制定为银翘马勃散，用治湿温喉阻咽痛。

    “湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”“银翘马勃散方（辛凉微苦法）：连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱。上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，芦根五钱。”

    吴氏将本方视为治疗咽痛方，且视咽痛为热甚，咽阻为湿甚，湿甚时需加化湿利气之品。