朱良春：大僂辨治

    •朱良春治大僂（強直性脊柱炎）用藥獨到之處：一是細辛，他認爲該品功能溫散內在寒水之氣，爲仲景治外寒內飲之主藥，蓋由於味辛走竄、善於通陽散結之故。無論風寒濕痹、風熱濕痹均可用之，只是寒證用量需加大而已。

    •二是白芥子，內而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經絡、消痰結、止痹痛、除麻木。他認爲，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻於經遂者，故常在痹證方中加用白芥子。

    •三是葛根，一爲引經，一爲疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用於痹證之頸項不適者，認爲本品有較強的緩解肌肉痙攣作用。

【病因治則】

    陽虛爲本、寒濕爲因的病因觀 朱良春認爲，大僂（強直性脊柱炎）以陽氣虛弱爲本，與外邪侵襲、筋骨失養相關。督脈所過乃脊柱所在，腎督空虛復感外邪，病氣留戀，病或緩或急，但總不離此病本。【素問·生氣通天論】曰：『陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。』言明其病因與陽虛感受外邪相關。

    大僂（強直性脊柱炎）發病與腎督兩者相關。腎督正氣不足，風、寒、濕三邪(尤其是寒濕偏重者)深侵腎督，督脈督一身之陽，受邪則陽氣不得開閹失於布化；腎受邪，則骨失淖澤，且不能養肝，肝失養則血海不足，沖任失調，筋骨失養；腎督兩虛，脊背腰胯之陽失布化、失營榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致筋脈僵急，督陽失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。

    益腎壯督、蠲痹通絡治則觀 【素問·痹論】云：『腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。』比較形象地描述了強直性脊柱炎的脊柱、髖關節的畸形改變。該病病位在督脈，病機核心爲腎虛督寒。強直性脊柱炎的發生是由於先天腎陽虧虛，後天感受風寒濕等邪氣，病邪趁機體正虛之時侵襲人體督脈，氣血不通，壅滯經脈，邪氣深入脊柱、骨骼、督脈之中，膠著不去，痰瘀阻滯經絡，導致脊柱關節僵硬疼痛。若不及時治療，邪氣侵襲人體日久，如油入面，纏綿難愈，故有久痛多瘀、久痛入絡、久病多虛、久病及腎等特點，病理實質爲虛證，即腎虛督寒。故在治療上應堅持以補腎壯督，蠲痹通絡爲主。

    證分陰陽、以人爲本辨證觀 強直性脊柱炎從病機核心上屬於腎虛督寒。陽虛內寒、復感外邪，兩寒相合，寒性凝滯、收引，脈絡瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，臨床上，大多數患者多見陽虛寒凝絡瘀之證。然而，人本一氣，氣分陰陽，陰陽互根，病程既久、陰陽消長，陽損及陰；又或患者素體陰虛，或偶感濕熱外邪，或氣機不利，郁久而內熱，因此，陰虛脈痹也不少見。臨床上應以病爲本，分爲陽虛絡瘀和陰虛脈痹兩型。

    雜合以治、調治結合治療觀 強直性脊柱炎在控制病情，減輕或緩解症狀的同時，要維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在於早期診斷、早期治療，採取綜合措施進行治療，除了藥物治療之外，還包括食療、體療、理療、心理、手術治療等綜合措施，方能達到醫治該病之目的。

    患者應保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑鬱和恐懼的心理；戒菸酒；按時作息；參與力所能及的勞動和體育活動。

    理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環，使肌肉放鬆，減輕疼痛，有利於關節活動，保持正常功能，防止畸形；病情嚴重者，可在病情穩定時，進行手術治療。

【分型論治】

    該病病程較長，頑固難愈，『抓住早期治療，控制中期發展，改善晚期症狀』是治療該病的關鍵。患者如能及時診斷及合理治療，可以達到臨床控制。應通過非藥物、藥物等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎症，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，已變形者加強矯形鍛鍊，以達到改善和提高患者生活質量的目的。

    朱良春指出，該病的治療應以補腎強督爲主，佐以活血脈、壯筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅陰、化濕清熱之品。痹阻肢節者，可適加疏風、散寒、通利關節之品。

    陽虛絡瘀

    治法：益腎溫陽，化瘀通督。

    方藥：蠲痹湯加減。蠲痹湯(院內協定方)加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補骨脂30克，骨碎補30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

    隨症加減：①舌質淡，舌邊齒痕重者黃芪加量至60~100克；②寒甚者加制川烏10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，乾薑3克；③夾痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；⑤血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克。

    陰虛脈痹

    治法：益腎養陰，通調督脈。

    方藥：蠲痹湯加減。蠲痹湯(院內協定方)加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補骨脂30克，骨碎補30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

    隨症加減：①兼血虛者加當歸10克，枸杞子15克；②熱象明顯者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；③口乾口苦者加知母10克，黃柏10克；④ESR、CRP顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克；⑤痛甚者加制元胡30克。

【典型醫案】

    馮某，男，25歲，初診：2010年4月20日。

    主訴：腰骶痛6年，加重2年。

    患者於6年前因腰骶部疼痛，在當地檢查後確診爲『強直性脊柱炎』，因疼痛不甚未予重視。2年前腰骶痛加重，並出現頸項部僵痛，在當地服用『塞來昔布膠囊1粒／日，白芍總甙4粒/日』，效果不明顯，漸至駝背畸形，轉側翻身不利，難以平臥，生活難自理。故來求診中醫藥治療。刻下：腰骶、頸項僵滯疼痛、難以平臥，久坐久行後乏力明顯、疼痛加重，夜間翻身困難，時有雙髖疼痛，胸脅疼痛，冬季畏寒勝於常人，納可，眠欠佳，二便調，舌淡苔薄白，脈細小弦。

    檢查：指地距58厘米，枕牆距20厘米，胸廓活動度l厘米，頸椎、胸椎、腰椎壓痛(+)，雙『4』字征(++)，雙直腿抬高試驗(+)，症狀分級量化評分總分23分；輔助檢查：ESR：38mm／h，X線示：強直性脊柱炎，HLA-B27：45.3U／ml，CRP：20mg／L。

    西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂，證屬腎虛絡痹、痰濁瘀阻。治宜益腎蠲痹通絡。

    處方：①蠲痹湯加金剛骨50克，拳參30克，青風藤30克，忍冬藤30克，骨碎補30克，補骨脂30克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，制川烏10克，川桂枝10克，制南星30克，鳳凰衣8克，莪朮8克，生白芍30克，30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次，口服。③蠍蚣膠囊，每次1.5克，每日3次，口服。④囑患者加強腰背肌鍛鍊。

    二診(2010年5月25日)：述藥後頸肩背腰部僵痛明顯，轉側不利，晨起及久坐後明顯，活動後減輕，偶有雙膝酸痛、發涼，遇溫得舒，納眠可，二便調，苔薄白。守上方加獨活12克，細辛3克，30劑。繼服濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次；加蠍蚣膠囊，每次1.5克，每日3次，口服。

    三診(2010年6月25日)：述藥後症情減輕30％左右，雙膝關節酸痛顯減，晨僵亦減，唯頸項僵滯明顯，轉側不利，納可，二便調，眠安，苔白膩。效不更方，上方加葛根20克，30劑。繼服濃縮益腎蠲痹丸、蠍蚣膠囊，劑量、用法同上。

    四診(2010年8月23日)：症情較前好轉40％，頸肩腰部僵滯較前明顯好轉，僵硬消失，頸部偶有疼痛，轉側不利，近日左膝關節隱痛，上、下樓梯時尤甚，活動後緩解，晨僵已不明顯，但晨起腰痛，需側身坐起，納可，眠安，二便調，苔薄白，質淡紫，邊有輕微齒痕，脈細。體檢：指地距31厘米，枕牆距7厘米，胸廓活動度1厘米，頸椎、腰椎壓痛(+)，左『4』字征(+)，右『4』字征(—)，直腿抬高試驗(—)，症狀分級量化評分總分13分。續當原法出入，上方加炒白芥子15克，余守上治療方案。

    五診(2010年9月25日)：藥後症情穩定，因家裡經濟困難，不能繼續治療，要求續配1個月藥後暫停治療。處方：守上治療方案。

    六診(2010年11月7日)：患者再來取藥一次。此後停用藥物。

    七診(2011年6月9日)：患者因頸肩腰背疼痛加重再次來診，時逢胃癌患者袁某在我院經中醫藥治療後效果顯著，患者兒子(當地有名的企業家)非常高興，當場捐贈十萬元予朱良春慈善救助基金會，筆者知道馮某的情況後，從慈善基金里劃撥部分基金予馮某住院系統治療，諸症改善，頸肩背腰活動較前明顯靈活。其後堅持服藥，病情穩定，目前已可參加正常工作。檢查：指地距20厘米，枕牆距5厘米，胸廓活動度4厘米，頸椎、胸椎、腰椎壓痛(-)，雙『4』字征(+-)，雙直腿抬高試驗(-)，症狀分級量化評分總分4分，查ESR、CRP、HLA—B27均降至正常。

    【按】：此爲取得明顯治療效果的案例。患者畏寒勝於常人，腰骶、頸項僵滯疼痛、駝背畸形，久坐、久行後乏力明顯，夜間翻身困難，時有雙髖疼痛，胸脅疼痛，舌淡，苔薄白，脈細小弦。此爲腎虛絡痹、痰濁瘀阻之大僂，且腎督陽氣虛損明顯，故立『益腎蠲痹通絡』爲法。以蠲痹湯加骨碎補、補骨脂培補腎精，以生黃芪、制川烏、川桂枝益氣溫陽、逐寒邪通絡蠲痹，金剛骨、拳參、青風藤、忍冬藤通絡止痛，澤蘭、澤瀉、制南星等泄濁化濕，蜈蚣、全蠍活血止痛，並以濃縮益腎蠲痹丸口服，並囑加強腰背肌鍛鍊。藥後患者頸肩背腰部僵痛明顯，轉側不利，偶有雙膝酸痛、發涼，遇溫得舒。此爲正氣稍復、與寒邪爭矣，加獨活、細辛溫經散寒、祛濕通絡。三診時，患者症情減輕30％左右，雙膝關節酸痛顯減，晨僵亦減，唯頸項僵滯明顯，轉側不利。治療4個月，患者症情較前好轉40％，頸肩腰部僵滯較前明顯好轉，頸部偶有疼痛，轉側不利，晨僵已不明顯。效不更方，以上方加炒白芥子以搜剔內外痰結。患者後住院系統治療，現頸肩背腰活動明顯靈活，基本如常人。

    方中有兩味藥乃朱良春用藥獨到之處：一是細辛，蓋指北細辛，【神農本草經】之上品藥，能通少陰之生氣上升，少陰氣升則水天一氣，故能透泄寒水之邪。【素問·生氣通天論】曰：『陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂』。此示明陽氣不足並爲寒邪所傷，太陽之氣不得開，少陰樞轉不利，寒氣內伏，則生大僂。朱良春認爲，該品功能溫散內在寒水之氣，爲仲景治外寒內飲之主藥，蓋由於味辛走竄、善於通陽散結之故。朱良春指出，細辛在【神農本草經】中就言其主『百節拘攣、風濕痹痛』，因此，無論風寒濕痹、風熱濕痹均可用之，只是寒證用量需加大而已。朱良春同時指出，目前對細辛曲解甚多，如【本草別論】謂其『多用則氣悶寒不通者死』，顧松園曰『以其性最燥烈，不過五分而止』，張璐亦認爲『細辛，辛之極者，用不過五分』。朱良春認爲不可拘泥於前人舊說，而誤失治重證奇證之功臣，該品確爲一交通陰陽之妙品，不知今人爲何畏之如蛇蠍？甚至有醫者終身不敢用？

    二是白芥子，芥子辛溫，味厚氣銳，內而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經絡、消痰結、止痹痛、除麻木。【本草經疏】言其『搜剔內外痰結及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效』，【開寶本草】謂其主『濕痹不仁……骨節疼痛』，【本草綱目】亦指出該品可治『痹木腳氣，筋骨腰節諸痛』。朱良春認爲，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻於經遂者，故常在痹證方中加用白芥子，片薑黃、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、烏梢蛇、炮山甲、骨碎補、續斷等。而朱良春治療『痰注』『痰核』之結節病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蠶、露蜂房等，隨症加減。

    原方加葛根，一爲引經，一爲疏筋解肌。葛根在【神農本草經】『主消渴，身大熱、嘔吐、諸痹、起陰氣、解諸毒』，而【別錄】謂其『療傷寒中風頭痛，解肌發表出汗，開腠理，療金瘡止痛、脅風痛』，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用於痹證之頸項不適者，如頸椎骨質增生等，認爲本品有較強的緩解肌肉痙攣作用。

    強直性脊柱炎的治療難點之一是對已經產生竹節樣改變的脊柱的治療。單一的藥物、針灸很難解決患者所有的問題，所以綜合治療非常必要，予中藥、針灸、導平、康復鍛鍊治療後，很多行動不便、生活不能自理的，諸如拄拐、坐輪椅的患者，都達到了『控制中期發展，改善晚期症狀』的治療目標，重新開始了正常的工作與生活。