桂枝加大黄汤病机为阴实无表证

    《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”历代对该条文的解析主要存在有无阳明实证，有无太阳表证的争议。对主要病机的认识大致有三种观点：脾伤气滞络瘀；太阳阳明并病，兼有阳明里实；太阴脾伤兼有阴实。对有无表证的理解主要观点有：李克绍及五版教材《伤寒论讲义》等认为无表证； 柯琴、张志聪、陈亦人等历代大家较多认为有太阳表证未解。本文关于主要病机及有无太阳表证作以下论述，仅供参考。

《阴实证》

    辨阴实 “本太阳病，医反下之”太阳病在表，本应发汗今反下之则伤正气，出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤，脾失运化，胃失和降，则出现腹部胀满；运化失调，和降失司，气机运行不利，不通则痛，然非持续性疼痛，可见非阳明里实的大实痛，仍因虚致痛。气机郁结为甚，阴寒凝结则出现“大实痛”，此为本虚偏轻，标实为重。《伤寒论》第280条：“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”再次论述脾胃正气素不足，中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛，如“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半，无芒硝、枳实、厚朴，倍用芍药缓急止痛，轻取大黄涤荡阴结之实。陈亦人于《伤寒论译释》中论述：太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结，性质属寒，且为虚中加实，不同于阳明燥屎阻滞热实，所以不用苦寒攻下的承气类，而用桂枝加大黄汤温阳和络，大黄疏通里实。

    辨无阳明 《金匮要略》中有论述太阳阳明合病，兼有里实，如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，该方为：厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两；该方条文“脉浮而数”“发热十日”有表证，“腹部胀满”“饮食如故”无太阴里虚而为阳明热结；桂枝加大黄汤无枳实、厚朴，大黄用量轻，且为太阳病误下所致，有正伤里不足之因，无发热、汗出热迫津出之症，不可见大黄而谓之阳明，混为一谈。

    辨无络瘀 教材《伤寒学》中认为该方证为脾伤气滞络瘀，实有过分拘泥于方中药物功效，一味以方测证，脱离条文本意。不可见痛则为血瘀，此腹痛乃肠间腐秽未去。误下后“大实痛”，非脾虚正伤加重，实腐秽欲去不得去，故加以大黄以引邪外出。若腐秽有出路可行，无须引导，则病自止，如条文“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。仲景于太阴篇先论脾家实，腐秽自去；再论腐秽结实，不能自去，当下之；后论脾胃素不足，下则中病即止，可谓一脉相承，不可断章取义。此方为温下较为合理，《冉注伤寒论》述：该方为温法，加芍药、大黄是寓下法于温法之中，适合太阴下而不下，不下而下意旨。阴实偏甚则为寒结，当用大黄细辛附子汤温下寒积，正伤偏甚而有阴结，后世有新加黄龙汤扶正攻邪。

《无表证》

    辨识 本方较小建中汤去胶饴加用大黄，故甘温之效弱，通结之效强，然桂枝、芍药、生姜用量比不变，实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治：心气血虚，虚劳发热、腹痛、发黄，妇人腹痛，未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来，然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗，其意在温中、在补，而不在伤寒之表。历代对小建中汤的论述多以温中、补虚、养血为主，如《伤寒发微》述：此证但用桂枝汤不能发肌理之汗，必加饴糖以补脾脏之虚；《伤寒论译释》述：桂枝汤能解肌走表，故以桂枝为君，本方重在温建中脏，故以饴糖为君，芍药为臣，桂枝反起辅助作用。小建中汤虽有饴糖甘温为君，尚有助桂枝、生姜走表之力，但该方主里虚，走表甚微，桂枝加大黄汤中无饴糖温中，加有大黄取走下之意，其走表驱表邪更是微乎其微。

    药量考究 桂枝汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：1：1，辛温发散之品与芍药酸收量比为2：1，故桂枝汤能取发汗解肌走表之功。小建中汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：2：1，虽饴糖为君，然饴糖性甘温，味甜，重在温中而无酸收、辛温之性，故辛温发散之品与芍药酸收量比为1：1，正如前文所论，小建中汤以温中为主，走表之功甚微，桂枝加大黄汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：2：1，亦无发汗解肌之功。《伤寒论》桂枝新加汤述“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，本条文为太阳表证未解兼有津伤气血不足，该方中桂枝、芍药、生姜之比为3：4：4，辛温发散之品与酸收之品量比为7：4，接近2：1，且人参能益气生津，鼓邪气外出，可见该方亦有发汗祛邪之功。刘渡舟于《刘渡舟伤寒论讲稿》述：此方虽有里虚，然表邪未解，不可一味补益气血，亦应增其发汗祛邪之功，在补益中应重视祛邪。在前文所论的太阳阳明合病证厚朴七物汤证中，桂枝、生姜量比为2：5，无用芍药以酸收，其解表祛邪之功较桂枝汤更甚。

    总观《伤寒论》中桂枝汤化裁的方，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤及五苓散等方均有祛邪走表之功，辛温发散之品与酸收之品量比均大于2：1。

    病案分析 教材《伤寒学》中关于桂枝加大黄汤的两则医案，一为外感风寒，表里同病案，一为荨麻疹病案，两案均已桂枝加大黄汤加减治疗而收效。然前者用桂枝10克，生姜10克，麻黄10克，芍药12克，辛温发散之品与酸收之品量比为3：1，且麻黄发汗解表之力大于桂枝；后者桂枝9克，芍药9克，生姜9克，辛温发散之品与酸收之品量比为2：1。两则医案虽已桂枝加大黄汤立法，亦有变通，辛温发散之品与酸收之品量比均不小于2：1，故见走表之功，若为1：1，实难奏效。

    综上所述，桂枝加大黄汤为太阳病误下，邪入太阴，为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉，重用芍药缓急止痛，大黄攻下实邪。

    桂枝加大黄汤历代论述较多，今本文从不同角度论述，虽有拾人牙慧之嫌，然皆思考总结而发。经方之用在于灵变，各家不同病机的论述，扩展了该方的临床应用思路，师于古而不拘泥于古，乃中医临证之要。