從結構整合看中醫療法的道與術

    •如果把經絡定位於纖維網狀結構，那麼，針灸和手法治療的直接作用就更加明晰——調整應力來改善空間結構（當然不排除部分神經反射因素參與），也就使我們更好理解針刺和推拿手法的作用以及原理。

    •人體的每部分結構，都處在一個張力網絡中，正常的張力，是功能的保障。如果一個細胞周圍有異常壓力或拉力，功能往往會發生變化。如軟組織源性疼痛，往往是骨骼肌在一個不正確應力下，結締組織脫水，肌細胞痙攣，引起局部或遠處的疼痛。所以治療有兩方面的要素：打開組織和糾正張力。

    •中醫針灸中很多有效方法是經驗的積累，在原理上並沒有說得十分明確，而從纖維力網、結構整合方面，往往能夠得到很好的解釋。

    解剖結構是醫學的基礎，不論對中醫還是西醫。當今醫學發達，科技昌明，人類貌似已經全部掌握了人體解剖學的內涵，想發現什麼新的結構已經不太可能，但是，對已知結構的再認識卻往往讓醫學還可以繼續前進一大步。在西方，由於手法研究的需求，一批生理和解剖學家在臨床實踐的指導下，細化研究功能解剖，對已知結構有了新的認識，出現了激痛點學說、肌筋膜鏈學說、筋膜學說等。這些理論和實踐對軟組織源性疼痛尤其實用。甚至對中醫針灸也有解釋作用，對療效提高也有很大幫助。而在更大範圍內看，無論是西方的康復學、物理治療學和東方的針灸學、推拿學，還是運動醫學等等，面對同一個軟組織源性疼痛的病人，不同的治法都能有效時，我們就不得不思考，這些治療動了什麼？顯而易見——都調整了結構（骨骼、肌肉、筋膜）的失常。

    那麼，從結構入手，現代解剖學進展對中醫針灸有何啟示？下面就筆者的學習體會談一點看法。

【肌筋膜網的基本概念及啟示】

    纖維網絡是人體的支架，傳遞力學信息

    人體存在三種網絡，神經網絡、血管網絡、纖維網絡。神經網絡傳遞電信號，血管網絡傳遞化學信號，而纖維網絡是力學傳導體系。前兩者我們都已經關注了很多，而占人體體重最大、成分最多的纖維網絡，卻長期被人們所忽視。人體從外到內，甚至到細胞核內的細胞核、細胞器都有微絲系統捆綁、固定，形成人體細胞的支架。這些纖維網絡周圍充斥著細胞外基質，給細胞核組織提供營養。血管神經在其中穿行，肌肉則是其中增粗增厚的部分。這讓我們想起經絡的作用——聯繫表里，溝通內外，運行氣血，濡養臟腑。所以，如果把經絡定位於纖維網狀結構，那麼，針灸和手法治療的直接作用就更加明晰——調整應力來改善空間結構（當然不排除部分神經反射因素參與），也就使我們更好理解針刺和推拿手法的作用以及原理。

    力線上的多塊肌肉是一個功能單位，共同完成力學傳遞

    現代研究發現，肌肉之間存在著密不可分的筋膜連接甚至肌肉纖維連接。筋膜組織傳遞張力，並且能夠向協同肌和拮抗肌同時傳遞，是人體動作的張力分配器。所以，【解剖列車】的作者托馬斯將肌肉比喻爲列車，骨關節比喻爲車站，是肌肉停留的地方。並且認爲，肌筋膜是一個整體，只有單數形式，只有手術刀可以把它變成複數。依此往往可以解釋針灸的遠端取穴。例如脛骨後肌上的太溪、三陰交等，屬於前深線，筋膜力線直接連通到腹腔、胸腔和咽喉。故而可以治療胸腹、喉嚨的病。

    人體的雙層袋狀結構，具有連續性

    人體的許多結構都具有內外兩層膜，例如，心、肺的髒層和壁層，肌肉也有這種雙層袋狀的結構，有內膜、外膜兩層包繞。而肌腱、滑囊韌帶都是內層袋增厚的部分。所以我們治療肌肉是治口袋裡面的東西，而治療滑囊和韌帶，則是治療雙層袋的增厚的內膜。這對我們的治療有很大的啟發。例如結締組織病、類風濕、強直性脊柱炎，病變部位在關節滑膜和滑囊，屬於雙層袋的內層膜，針灸的治療多是通過外膜治療內膜，因爲雙層袋是連續的。半月板損傷和韌帶損傷的治療原理也類似。針刺療法有的刺在筋膜層，有的刺入肌肉。肌肉是有起止點的，筋膜卻沒有，是一張結締組織大網，從內到外，從上到下，無所不通，所以它的傳播和調整範圍均比較大。

    應力是損傷來源，空間是功能的保障

    人體的每部分結構，都處在一個張力網絡中，正常的張力是功能的保障。如果一個細胞周圍有異常壓力或拉力，功能往往會發生變化。而軟組織源性疼痛，往往是骨骼肌在一個不正確應力下，結締組織脫水，肌細胞痙攣，引起局部或遠處的疼痛。所以治療有兩個關鍵，第一是打開有問題的組織，第二是解除造成這個問題的異常張力。所以治療有兩方面的要素：打開組織和糾正張力。只顧及一個方面的效果是不全面也不持久的。這提示我們要注意不正確的張力來源，很多慢性疼痛來自不正確的姿勢和錯誤的運動模式，同時也提示我們治療要配合運動康復。

    總之，從結構和應力入手，對軟組織疼痛以及部分臟腑疾病的病因病理以及治療都會有一個重新地再認識，而且也有助於理解中醫針灸的一些經驗。

【從結構整合重審針灸理論與方法】

    中醫針灸中很多有效方法是經驗的積累，在原理上並沒有說得十分明確，所以我們常常用黑箱理論來迴避它。而從纖維力網、結構整合方面，往往能夠得到很好的解釋。筆者在此就一些臨床有效的方法，試圖從結構角度做一個解釋，也對針灸理論做一個再思考。

    對針灸新理論的呼喚

    朱兵教授的【系統針灸學】和黃龍祥教授的【針灸學術史大綱】都提到，理論是真理的外套，當代的針灸面臨著剔除華麗的理論外衣，精煉古人發現的臨床診療規律。這些規律是客觀存在的，但是解釋它的理論卻未必準確。當功能解剖學發展到一定程度，我們會發現，用它去解釋針灸也是一個途徑。而經絡學說其實並非針灸學所必需的理論，眾所周知，早期醫學文獻中，有腧穴卻沒有經絡，而阿是穴和經外奇穴效果也很好，並不按經絡理論來定位，另外還有近代興起的微針系統，效果也非常好，也不按經絡理論定位，也就是說，經絡學說並不一定是針灸學所必需的理論。當新的實踐規律不斷被發現的時候，理論更新的需求也越來越明顯。目前我們還不能說已經有了成熟的升級換代的理論，但是至少可以對傳統經絡理論有進一步的思考和補充。

    經絡是關係圖 經絡是發育同源或接近的組織間的神經-體液-內分泌-纖維網絡協同關係。這包括基於神經反射的局部和整體的對應關係（微針系統的基礎）、基於纖維網絡的局部和局部關係（針灸的直接張力調整基礎）兩部分。局部和整體的對應關係就有點像手機微信，我們通過手機微信將一張圖片轉發朋友圈的時候，這時候你的微信，你的手機就已經成爲一個伺服器，在網際網路模式下每個人的手機都是伺服器。當針刺微針系統的穴位時，此穴位就變成了一個中樞，向其他相關位點發送信號。此外，針灸治療的調整位點是空間結構，理想的空間和力學平衡是疾病好轉和痊癒的條件。空間包括骨骼的排列，是正骨和整脊的基礎，還包括肌肉的位置、肌力，還有延展度和彈性，是針灸擅長。

    氣是力的表現 關於氣和血的本質有很多討論，從結構角度看，氣是一種力，是在神經系統指揮下的肌肉的力，包括心肌的收縮、微循環的自律運動、骨骼肌運動。中醫描述的『氣帥血行』指的就是力 。而在針灸的治療中，得氣的感覺也是對筋膜或肌肉纏繞針身的力描述。守氣和催氣的手法，也是力學的運用。針灸臨床還可以遇到一種現象——針體自搖，是在行手法得氣之後，可以見到針體隨著脈率的跳動，而它附近並沒有大血管。這可以解釋爲手法導致張力傳導途徑的開放，深處的脈搏傳遞得更遠，從而體現在針身上。

    經筋是中國的肌筋膜鏈 中國古代的經筋學，其實就是一部骨骼肌的解剖學。遠比西方的『肌筋膜經線』（見托馬斯【解剖列車】）複雜，包含了更多的功能單位。下面就足太陽經筋做一對照。足太陽之筋，起於足小趾，上結於踝，斜上結於膝（指腓骨長短肌、第三腓骨肌，到腓骨小頭）；其下循足外踝，結於踵（指的是小趾展肌，止在足跟）；上循根，結於膕（指腓腸肌）；其別者，結於踹外，上膕中內廉（指比目魚肌，止在脛骨腓骨上部到膕窩內側）；與膕中並，上結於臀（指膕繩肌在膕中並行，向上結聚在臀部）；上挾脊上項（爲豎脊肌）；其支者，別入結於舌本（指肩胛舌骨肌）。其直者，結於枕骨，上頭下顏，結於鼻（指頭夾肌、頭半棘肌，枕後肌群，帽狀腱膜、額肌）；其支者，爲目上綱，下結於九頁（指眼輪匝肌）；其支者，從腋後外廉，結於肩髃（指背闊肌）；其支者，入腋下（指大圓肌）；上出缺盆，上結於完骨（指胸鎖乳突肌、頭最長肌、頭夾肌、二腹肌後腹）。其支者，出缺盆，斜上出於九頁（指頸闊肌、咬肌）。由此可見，足太陽經筋是從下向上的一條肌筋膜鏈，也包括一些斜上走行的肌肉。還有部分前方的肌肉。它們的勞損往往互相影響。所以在現代解剖的基礎上，有必要重新回顧古人所記錄的內容，挖掘其中真正的用意。

    對針灸推拿實踐的審思

    從功能解剖和結構上可以對臨床經驗有更清晰的認識，此處集中幾位臨床醫生的經驗試做一原理解釋。

    風池穴治療腳足跟痛（美國西北健康大學劉偉經驗） 在風池上方的壓痛點進針，讓病人配合足部的運動。原理：足底腱膜、腓腸肌、膕繩肌、豎脊肌、枕下肌、帽狀腱膜組成一個功能單位，在解剖上是連續的，在力學傳導上也是連貫的，在解剖列車中成爲『後表線』。調整其中的任一部分，都會對整條肌筋膜經線產生作用。反之，治療足底，也可以治療帽狀腱膜引起的頭痛。

    芒針提針療法治療胃下垂（解放軍463醫院葛書翰經驗） 從左巨闕透做肓俞，滯針提拉，4小時。原理：胃下垂的病人瘦長體型，腹腔脂肪少，腹壓低。針刺進入腹外斜肌的筋膜層，滯針，爲人工造創，誘發保護性肌痙攣，增大腹壓，使胃歸位。筋膜層滯針比肌肉內的滯針作用時間長，保護性痙攣持續時間長。同理，埋線減肥也是造成筋膜層水腫，腹壓增加，出現飽腹感。

    同理的還有面癱的提拉滯針療法（山西省針灸研究所經驗）。另外山西省針灸研究所喬正中針灸提升鼻梁的方法，其爲兩針，一針從印堂向下進針，另一針從素髎向上向印堂方向進針，兩個針對拉，長時間留針。原理是造成筋膜的水腫，甚至皮下的骨膜有一些創傷，誘發骨質的增生。與此原理類似。

    燒山火透天涼、龍虎交戰等複式手法 英國中醫郭松鵬將燒山火透天涼手法簡化，總結爲滯針下壓加順時針旋轉產生熱感，上提加逆時針旋轉產生涼感。龍虎交戰也是纖維纏繞針身，再施以力學刺激。原理：筋膜分淺筋膜、深筋膜，而深筋膜在四肢又分成兩層，一層叫肌外膜，另一個是腱筋膜，連同淺筋膜分三層，分別對應刺法里的天、人、地。針刺時仔細體會能感覺到。複式手法是分層次把筋膜的纖維纏繞住，做提插時整個纖維網就會受到力的震盪，讓整個纖維網絡動起來。守氣、守神就是尋找針下的這種纖維纏繞的感覺。

    浮針、長圓針、阿是斜刺、銀質針、小針刀均是針對不同的層次治療 浮針針對淺筋膜，長圓針針對肌外膜、阿是斜刺治肌腹、銀質針治療肌肉起止點、小針刀治療骨膜。這些方法最後的結果往往是一致的，應力解除，疼痛消失。在不同的結構上做治療都可以達到應力的調整。而毫針刺法往往是在肌間隙，在筋膜層。

    刺絡放血療法 本方法一方面是減壓，另一方面還與異常血管周圍纖維纏繞有關。小血管周圍有環狀膠原纖維纏繞和束縛，粗針放血的同時也松解了這些纖維纏繞。這也說明了爲什么正常血管放血效果不如異常畸形的絡脈。

    刮痧拔罐與痧痕罐印 臨床經驗看，刮痧拔罐的皮下瘀血與身體的狀態有關。正常人不容易出現，感受風寒濕邪者多見。原理：病理狀態下皮下淺筋膜的循環狀態不良，毛細血管脆性大，負壓或正壓均容易破裂，導致皮下出血。再吸收的同時激發了再造和修復，促進了疾病康復和痊癒。

    熱敷與溫針灸 加熱對肌筋膜疼痛的作用明顯。原理：在高等動物中，透明質酸無所不在，用於填補細胞外空間；在疏鬆的結締組織中，高濃度的透明質酸被發現，作用是增加筋膜層之間的滑動。其爲一條由上千個糖組成的長鏈。特性爲酸性條件下聯合成大鏈、遇熱則分解成小鏈、炎症反應可以分解。所以各種產熱的方法，均可使其變成短鏈，增加滑動性，從而緩解疼痛。

    筋膜手法 筋膜手法往往爲分層次松解，重點在肌間隙和肌外膜上。原理，類似在榨汁前，用手壓滾柚子，破壞了它的間隔，更容易榨出汁來。筋膜手法與其類似，使體液更容易地流向『缺水』的地方。

【構建中國結構整合醫學】

    針對軟組織源性疾病，我國有著豐富的臨床經驗和理論基礎以及種類繁多的治法工具，除傳統的毫針刺法外，還有宣蟄人軟組織外科學、朱漢章針刀醫學、薛立功經筋學、黃敬偉經筋療法等；從工具上，除傳統九針外，還有師懷堂新九針、銀質針、小針刀、長圓針、刃針、鈹針等。特別是中醫、西醫之間的技術壁壘較少，爲數不少的西醫從事針刀和針灸工作，成爲發展針灸的一支重要力量，而中醫院校畢業的醫生從事骨科、康復、理療專業的也屢見不鮮。此外，在結構的基礎上，中西醫才可以實現真正的對話、對比和交流。骨科、外科、康復、理療、正骨、整脊、運動等多學科、多專業的人才可以說到一起並且最終走到一起。所以跨界融合是大勢所趨。

    將針灸內涵和外延擴大爲中醫非藥物療法

    中國古代的醫學分爲兩類，一類是方脈醫學，依據的是陰陽五行、辨證論治等理論，本質是化學治療，途徑是調整人體成分，抑制或消滅疾病；另外一類就是針灸推拿、拔罐、刮痧、耳穴、熱敷、導引等，都屬於非藥物療法，依據是經絡理論，辨經論治，本質是一種物理治療，途徑是調整人體結構，激發人體自愈能力來修復身體。針灸是中國非藥物療法的代表，但不僅僅包括針和灸，還包括其他多種手段。所以建議針灸界都能夠突出自己非藥物療法的特色，共同推動和促進這種治療方式。

    構建新的技術交流整合模式

    我們設計了四個模塊：解剖是框架、手法是基礎、工具是手法的延伸、運動康復是療效的保障。從以上四個方面全面學習，貫穿使用。針灸醫生要補解剖課，特別是功能解剖，要向手法治療師學習，向運動教練學習，針灸醫生只有走出針灸圈，才能看到自己的優勢和不足，才能發現和發展出新的療法。例如在運動教練啟發下，我們改良了運動針法，顯著提高了療效。另外，當我們發現多種手段都能夠治療同一個病人的話，最大的好處就是黃龍祥教授所說的：『掌握的方法越多我們接近真理的可能性就越大』。

    總之，以結構爲視角看問題，會發現中國醫學正面臨前所未有的機遇，如果能將各種療法進行整合，聯合各種跨界人才，構建既中又西的一個中國的結構整合醫學，將是中國醫學的重大機遇。