朱良春系統性紅斑狼瘡辨治

    •朱良春指出，本病的基本病機是素體虛弱，真陰不足，熱毒內盛，痹阻脈絡，內傷臟腑。

    •萆薢之功效不僅體現在善治風濕頑痹上，其更具有類激素樣的作用。故在平素開方用藥時，常佐以萆薢，往往能得到很好的療效，尤其用於病情較重，或長期服用激素，或初用中藥達不到療效的患者。

    •患者長期患病，且一直用藥，氣血難免虧虛，機體免疫力低下，故選用朱良春先生常用藥對：油松節、炙牛角腮。油松節有補虛之功，能提高免疫功能，對於體虛氣弱者皆可用之。牛角腮為血肉有情之品，善修補沖任之傷，具有養血益氣，填精補髓，溫補虛性水腫之功等。臨床上，凡貧血者，三系減少，或僅血小板減少者，朱良春先生每以油松節、雞血藤、牛角腮、仙鶴草同用，均可收良效。

【病機治則】

    執簡馭繁，紛繁蕪雜論陰陽

    系統性紅斑狼瘡病因不明，臨床表現外傷肢體、內傷臟腑，症狀表現紛繁蕪雜，歷代醫家往往各陳己見，或以肢體命名，或以臟腑論治，為該病的診療帶來了很大困擾。

    朱良春先生認為，萬病者，總不離陰陽兩綱、表裏寒熱虛實之目，綱目既明，病之辨證易明。臨證應以陰陽為綱辨析疾病本質。初病在表，四肢脈絡痹阻，先表後裏，由表入裏，由四肢脈絡入內而損及臟腑脈絡，初病在表為陽，久病涉髒為陰。病在內，先在上焦，由上而下，漸至中焦，再及下焦。由輕漸重，由淺漸深。在表在上較為輕淺為陽，在裏在下較為深重為陰。證分虛實寒熱，因其虛先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，病屬陰，六淫侵襲，陽光曝曬，瘀血阻絡，疾病暴發病屬陽；熱毒甚者為陽，熱勢不甚為陰。論預後，陰病總屬難治，陽證尚有轉機。

    朱良春先生指出，該病的基本病機是素體虛弱，真陰不足，熱毒內盛，痹阻脈絡，內傷臟腑。

    超越寒熱，也談仲師『陰陽毒』

    『陰陽毒』語出醫聖張仲景著【金匱要略】。為感受疫毒，內蘊咽喉，侵入血分的病症。分陽毒和陰毒，歷代解釋陽毒因熱壅於上，以『面赤斑斑如錦紋』、咽喉痛、吐膿血為主要症狀；陰毒乃邪阻經脈，以面目青、身痛如被杖、咽喉痛為主要症狀，病情均屬危重。【諸病源候論·傷寒陰陽毒候】指出：『夫欲辨陰陽毒病者，始得病時，可看手足指，冷者是陰，不冷者是陽。』這是在陰毒、陽毒典型症狀出現前的一種鑑別方法。歷代醫家多宗陰毒為寒極、陽毒為熱極之說，但結合臨床，以陰陽兩綱來分辨陰陽毒更為確切，陰陽毒當為同一疾病在不同階段和不同人群的不同表現更為確切，並非寒熱不同的兩種病證，況且張仲景將陰陽毒、狐惑、百合病合為內科雜病而不歸類於傷寒，說明不同於傷寒病，不能僅以寒、熱來概括該病。

    辨證為綱，中醫用藥療效良

    系統性紅斑狼瘡的女性發病率明顯高於男性，然而又以育齡婦女多發。臨床上常發現育齡期的女患者多有孕育下一代的訴求，但長期服用西藥又給她們帶來很多困擾，如胎兒能否正常生長發育，寶寶是否會遺傳到該病等。所以在病情已得到控制的情況下，接受中醫藥治療，儘可能的停服西藥，是很多患者明智的選擇。因此，辨證準確、用藥精當，使患者成功停用西藥，包括長期服用的糖皮質激素，停藥後在中藥作用下，不僅病情得以良好控制，無反覆，更使患者成功產下康健的寶寶，這足以讓醫者感到欣慰，更可以為有類似情況的患者帶來希望，益腎蠲痹法使諸多育齡婦女實現了生育的願望。

【分型論治】

    熱毒血瘀證

    治法：清熱解毒，化瘀蠲痹。

    方藥：蠲痹湯（院內協定方，常用藥物為烏梢蛇、炙蜂房、雞血藤、金雀根、甘草等）加青風藤30克，金剛骨50克，拳參30克，生地20克，忍冬藤30克，水牛角30克，赤芍20克，鳳凰衣8克，莪朮8克。

    隨症加減：口乾欲飲，小便短赤加生地榆20克、炒知母10克；苔黃膩者加黃柏10克；舌質紫有瘀斑、關節刺痛者可加生水蛭6克；顏面或皮膚紅斑明顯、氣營兩燔者加粉丹皮15克，寒水石20~30克。

    風濕痹阻證

    治法：祛風除濕，蠲痹通絡。

    方藥：蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，川桂枝10克，羌活10克，獨活10克，生黃芪30克，生白朮30克，防己15克，鑽地風30克，莪朮8克，鳳凰衣8克。

    隨症加減：如風郁明顯，關節腫脹與疼痛，肩臂疼痛加海桐皮15克、薑黃15克；濕濁阻絡，關節疼痛，乏力，大便稀薄加蒼朮15克、徐長卿15克等。

    氣血虧虛證

    治法：益氣補脾，養血和血。

    方藥：蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪50克，全當歸15克，枸杞子15克，五爪龍30克，巴戟天20克，鳳凰衣8克，莪朮8克。

    隨症加減：如見白細胞或血小板下降，乏力明顯加油松節30克、炙牛角腮30克；如氣血不足，陽氣失於溫煦，畏寒肢冷，加川桂枝10克、生白芍20克。

    肝腎陰虛證

    治法：滋補肝腎，養陰清熱。

    方藥：蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，熟地20克，枸杞子15克，杭菊花10克，巴戟天20克，鳳凰衣8克，莪朮8克。

    隨症加減：如視物模糊，乏力，眼睛乾澀，加密蒙花10克，谷精珠15克；月經失調量少，加女貞子20克、旱蓮草20克或烏賊骨30克、茜草15克。

【典型醫案】

    章某，女，26歲。初診：2006年11月22日。

    主訴：反覆關節疼痛，雙下肢浮腫5年，加重半年。

    患者5年前因反覆關節疼痛，伴雙下肢浮腫就診於某西醫院，查ANA：(+)，抗ds-DNA：(+)，尿蛋白：(+++)，24小時尿蛋白定量：2070mg。診斷為系統性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎。服用潑尼松15mg／天，症狀消失，抗ds-DNA轉陰，尿蛋白：(+)。近半年來諸症加重，2006年6月5日轉診於另外一家西醫院，予潑尼松，氯喹等治療，症情平穩，現服潑尼松5mg／天，苯磺酸氨氯地平5mg／天，氯喹0.25g／天。刻下：患者無明顯不適，面部潮紅，蝶形紅斑，納谷可，夜寐安，二便自調。測血壓：100／70mmHg，苔薄白，脈細小弦。中醫診斷為陰陽毒，屬瘀熱內蘊，肝腎陰虛證。治宜化瘀清熱，滋補肝腎。

    處方：①蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，萆薢30克，生熟地各15克，炒黃柏10克，山茱萸10克，鳳凰衣8克，莪朮6克，赤芍20克，粉丹皮15克，14劑。②扶正蠲痹I號膠囊，每次1.6克，每日3次口服。③苯磺酸氨氯地平片，每次2.5毫克，每日3次口服。

    二診(2006年12月8日)：BP：120／80mmHg，症情穩定，苔薄白，脈細小弦。藥合病機，效不更方，守上治療方案。

    三診(2006年12月22日)：查尿常規：蛋白(++)，紅細胞0~2／HP，白細胞0~2／HP。BP：110／80mmHg，藥後症情平穩，現服潑尼松2.5mg／d，氯喹、苯磺酸氨氯地平片已停服，納可，便調。苔薄白，質襯紫，舌體瘦，脈細小弦。處方：守上治療方案。

    四診(2007年1月7日)：症情穩定，查尿常規：尿蛋白(+)，紅細胞0~1／HP，白細胞0~3／HP。停服潑尼松已2周，納馨，二便正常。苔薄白，質襯紫，脈細小弦。處方：①蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭20克，澤瀉20克，炒黃柏6克，山茱萸10克，鳳凰衣8克，莪朮6克，亦芍20克，粉丹皮15克，漏蘆10克，14劑。②扶正蠲痹I號膠囊，每次1.6克，每日3次口服。

    五診(2007年1月22日)：查ESR：6mm／h，尿常規：蛋白(+)，紅細胞0~3／HP，白細胞0~1／HP。藥後症情平穩，自覺無所苦，納可便調。舌苔薄白，脈細小弦。藥既獲效，率由舊章。上方改漏蘆15克，加金櫻子15克，14劑。扶正蠲痹I號膠囊用法用量同上。

    2007年2月10日：症情穩定，守上治療方案配藥一次。

    六診(2007年3月7日)：症情穩定，自覺無所苦，尿常規：蛋白(+)，苔薄白，脈細。宗原法繼進。處方：①蠲痹湯加金剛骨50克，山茱萸20克，淫羊藿15克，枸杞子15克，菟絲子15克，粉丹皮10克，赤芍10克，白花蛇舌草20克，漏蘆10克，白槿花10克，14劑。②扶正蠲痹I號膠囊，每次1.6克，每日3次口服。

    七診(2007年3月27日)：西藥潑尼松已停服數月，近日覺疲勞，尿常規：蛋白(++)，口腔潰瘍，二便正常。苔薄白，脈細小弦。處方：蠲痹湯加青風藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭20克，澤瀉30克，炒黃柏8克，山茱萸10克，鳳凰衣8克，莪朮6克，赤芍20克，粉丹皮15克，漏蘆15克，金櫻子15克，14劑。扶正蠲痹I號膠囊用法用量同上。

    八診(2007年4月19日)：尿常規：蛋白(++)，隱血(+)，紅細胞0~5／HP。最近學日語，較疲勞。苔薄白，質紫，脈細小弦。囑其勞逸結合。處方：守上治療方案。

    自2007年5月5日至2008年10月21日患者堅持用藥，處方基本無變動，多次複查尿常規均顯示蛋白(+~++)，其偶有疲勞感，余無不適，症情穩定。

    九診(2008年10月21日)：懷孕已2個月，自感無不適，帶下粉紅色，納寐均可，二便自調。查尿常規：白細胞(+++)，隱血(++)，蛋白(-)，ESR：28mm／h。處方：生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，廣地龍15克，地榆炭20克，茜草炭20克，青風藤30克，金剛骨50克，白茅根30克，土茯苓30克，枸杞子15克，炙牛角腮30克，油松節30克，鳳凰衣8克，30劑。扶正蠲痹I號膠囊用法用量同前。

    十診(2009年1月9日)：查：ESR：35mm／h，尿常規：隱血(+)，蛋白(+)。懷孕5個月，略微噁心感，自覺無明顯不適，胃納好，二便調，夜寐安，苔薄黃，舌紅，脈滑數。處方：守上治療方案。用藥結束待生子後複診。

    十一診(2009年11月1日)：分娩後停藥2個月，近查各項風濕指標正常，尿蛋白(+)，其妹訴症配藥。處方：扶正蠲痹I、Ⅱ號膠囊，每次1.6克，每日3次口服。

    後患者一直僅服用扶正蠲痹I、Ⅱ號膠囊，定期複查，3年來無病情反覆，其子康健。

    【按】：此案例為紅斑狼瘡患者帶病孕育的成功案例，因辨證準確、用藥精當，使患者成功停用西藥，包括長期服用的糖皮質激素，停藥後在中藥作用下，不僅病情得以良好控制，無反覆，更使患者成功產下一健康的寶寶，這足以讓醫者欣慰，更讓其他有類似情況的患者看到希望。

    此病的病機為瘀熱內蘊，肝腎陰虛，故用藥以化瘀清熱、滋補肝腎為法。首診以蠲痹湯為基礎方，益以青風藤、金剛骨益腎壯督；生黃芪、生熟地、山茱萸補益肝腎；炒黃柏、赤芍、粉丹皮配伍，取之清熱解毒化瘀之功效；值得重點指出用藥為萆薢，【本草綱目】云：『長於祛風濕，所以能治緩弱頑痹、遺泄、惡瘡諸病之屬風濕者……能治陽明之濕而固下焦，故能去濁分清。』朱良春先生對風濕痹痛常用萆薢，尤其以病情較重，或長期服用激素，或初用中藥達不到療效的患者，朱良春先生臨床用藥經驗告訴我們，萆薢之功效不僅體現在善治風濕頑痹上，其更具有類激素樣的作用。故在平素開方用藥時，常佐以萆薢，往往能得到很好的療效。

    患者自初診至2008年10月一直堅持用藥，治療大法無變動，處方亦無過多調整，期間成功停用所有西藥後，好消息隨即傳來，其成功受孕。在之後的診治過程中可以發現捨去蠲痹湯益腎蠲痹之功，加強了補益氣血，清熱祛濕之力。患者長期患病，且一直用藥，氣血難免虧虛，機體免疫力低下，故選用朱良春先生常用藥對：油松節、炙牛角腮。油松節乃松樹枝之結節，過去一般用於歷節腫痛、攣急不舒，或跌仆損傷所致之關節疼痛、腫脹不適，多有驗效，而朱良春先生在長期研究基礎上，結合民間秘驗，發現其有補虛之功，陶弘景謂該品：主腳弱。朱良春先生認為該品能提高免疫功能，對於體虛氣弱者皆可用之。牛角腮，為牛角中的骨質角髓，朱良春先生經驗認為該品性溫，生於陽地與鹿角相類而通督脈，為血肉有情之品，善修補沖任之傷，具有養血益氣，填精補髓，溫補虛性水腫之功等。臨床上，凡貧血者，三系減少，或僅血小板減少者，朱良春先生每以油松節、雞血藤、牛角腮、仙鶴草同用，均可收良效，值得我們臨證細心體會。患者孕2個月，帶下色淡紅，尿常規異常，此乃濕熱蘊下為標，肝腎虧虛為本，在補益肝腎同時，佐以土茯苓、白茅根清熱祛濕效果甚佳。

    其實對於這類患者，尤其在其懷孕前後期，患者在繼續用藥時常有『是藥三分毒』的顧慮，不敢堅持用藥，遇到此類情況，醫者需要給予諸多心理安慰，加強勸導，同時更是對醫者治療水平的一個考驗。此案例患者具有很好依從性，此乃關鍵，其從始至終均能堅持耐心用藥，故在穩定病情的狀況下誕下一健康的寶寶，皆大歡喜。