辛開苦降法在心血管疾病中的運用

    •辛開苦降法將辛溫之藥和苦寒之品搭配使用，具有一陰一陽、一寒一溫、一升一降、一開一泄、對立統一的特點，是單用一類藥物無可比擬的，其功用主要體現在和調五臟、調節氣機、調和寒熱、分消濕熱。

    •在心血管疾病患者中寒熱錯雜、氣機失調者並不少見，但目前治療心血管疾病的中成藥，依辛開苦降法立方者較少。若能深入研究其機制，確立有效方藥，並進一步開發出中成藥，將會造福於廣大患者。

    辛開苦降法係指根據中藥的四氣五味理論，將辛溫藥與苦寒藥配伍使用的方法，具有調達氣機、調和寒熱、協調升降、清熱利濕、燮理陰陽的功效，可以治療具有氣機失常、寒熱錯雜、升降不調病機的多種病症。但歷來醫家多用於消化系統疾病的調治，而在許多心血管疾病中也存在寒熱錯雜、氣機失調的病機，故本文對此法在心血管疾病的運用做—探討。

[ 辛開苦降法的源流 ]

    辛開苦降之說始見於【素問·陰陽應象大論】中『氣味辛甘發散爲陽，酸苦涌泄爲陰』的精闢論述，不僅說明了氣味的陰陽屬性，也指出了辛味和苦味的各自特點。【素問·至真要大論】中『風淫於內，治以辛涼，佐以苦』及『寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛』等論述，更是道出了辛味和苦味藥配伍的基礎。至漢代張仲景，承【黃帝內經】之旨，秉湯液心法，創製出以五瀉心湯爲代表的諸多辛開苦降之劑，爲後世研究奠定了基礎。迨至隋唐，孫思邈在其巨著【備急千金要方】和【千金翼方】中，記載了大量具有辛開苦降功用的有效方劑。如，治療中風病的很多首方劑，都是集苦寒之品與辛溫之藥於—方，對辛開苦降之法有進一步的發揮。

    到了清代，溫病學家葉天士提出了『苦能驅熱除濕，辛能開氣宣濁』的理論，進一步拓展了其運用範圍，並以此理論爲基礎，創立了多首治療濕熱之證的方劑。更爲可貴的是，葉氏將此法進一步細化爲輕苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛開結法、苦辛平胃法、苦辛瀉濁法、苦辛瀉熱法、苦辛平沖法等，使臨床分類更加細化，使治療方法更加具體，將辛開苦降的臨床運用更推進了—步。無獨有偶，同爲溫病大家的吳鞠通也提出『非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣』的理論，這爲辛開苦降之法在溫病中的運用奠定了基礎。

[ 辛開苦降法的功用 ]

    辛開苦降法將辛溫之藥和苦寒之品搭配使用，具有一陰一陽、一寒一溫、一升一降、一開一泄、對立統一的特點，是單用一類藥物無可比擬的，其功用體現在以下方面。

    和調五臟

    辛開苦降法從用藥來看，熔寒溫於一爐，集辛苦爲一體，故能在功用上發揮互制互濟、相反相成的性能。由於其具有中正平和之特殊功能，故可和調五臟。對肺而言，辛溫可宣通肺氣，苦寒可清降肺氣，合用共奏調理肺氣、恢復功能之效；對脾胃而言，寒溫並用，升降並施，一可溫脾，一可清胃，寓通於降，寄開於泄，調理脾胃升降；對肝而言，辛可使肝氣疏利，苦可使肝陰堅固，故可以使肝疏泄和藏血的功能得到很好的發揮；對腎而言，辛溫可助腎陽蒸騰氣化之功，苦降可使腎中相火歸位潛藏；對心而言，辛溫可使血脈通暢，苦降能使心神潛藏，利於心主血脈和心藏神功能的正常發揮。而心爲五臟六腑之大主，五臟調和心功能才能很好發揮，因此，辛開苦降法在心血管疾病中有重要意義。

    調節氣機

    氣的運動稱爲氣機，氣機的升降正常在維持生命活動中具有十分重要的意義。正如【素問·六微旨大論】曰：『故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。』辛味可散可升，苦味可降可凝，可對氣機起到雙向調節作用，一方面對氣機的升降失常具有很好的調節作用，另一方面對氣機的發散太過和氣機郁滯也有很好的作用。辛可發可散，苦可堅可凝，二者並用，相輔相成，可使氣機復常。氣機功能正常，才可使心之功能很好地發揮，故而辛開苦降法通過調節氣機發揮其在心血管疾病中的重要作用。

    調和寒熱

    辛開苦降法集辛苦寒溫於一體，在一些寒熱錯雜、氣機痞塞的病證最能體現其功用。具有代表性的是【傷寒論】中的痞證，因表證誤下後，邪熱內陷，寒熱互結於中焦，脾胃升降失常，而出現心下痞滿不痛、嘔吐、腸鳴下利等表現，可根據寒熱錯雜程度的不同，兼夾證的各異而選用瀉心湯類方治療。心血管疾病中寒熱錯雜者也不少，根據異病同治的原則，辛開苦降法也可有效地運用於心血管疾病而見寒熱錯雜者。

    分消濕熱

    濕屬陰邪，其性黏滯，熱爲陽邪，其性開泄，二者相合，膠結難解，而且互爲因果，使病證不斷發展。正如薛生白所言：『熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。』而在治療中由於濕熱兩種邪氣性質不同，往往顧此失彼，只清熱則有助濕之慮，單除濕又有增熱之虞。正如吳鞠通所言：『徒清熱則濕不退，徒祛濕者熱愈熾。』在心血管疾病後期，濕熱相合者，並不少見，而辛開苦降法由於辛苦寒熱之藥並用，具有除濕不助熱、清熱不礙濕的獨特功用，故對該類疾病甚爲合拍。

[ 辛開苦降法的運用 ]

    高血壓病

    高血壓這一病名，根據其症狀及體徵，歸屬於中醫學『頭痛』『眩暈』等範疇。高血壓病多爲本虛標實，『肝陽上亢，肝風內動』爲標，『肝脾腎虛』爲本，尤以『腎虛』最爲重要。從標而言，辛開苦降法中辛味可開可通，給上亢之虛陽以下降的通道，苦寒可清可降，清上揚之虛熱，降上越之亢陽，故對肝陽上亢者，極爲合拍。從本虛而言，脾虛則水濕停聚，痰邪內生。痰濕交阻，痹阻清陽，清陽不升，則發爲眩暈。肝虛則疏泄不及，無以調暢氣機，氣機不順，痰濕內生，上蒙神竅，發爲眩暈。腎虛不足則無以生髓；髓海空虛則發爲眩暈。

    辛開苦降法將四氣之寒溫與五味之辛苦融合到一起，對肝脾腎所致眩暈均有很好的調節作用。辛可疏利，暢達氣機，溫可化痰飲，苦可燥水濕，氣機調，痰水去，由肝之失調所致之眩暈自除。辛味宣散，可使清陽得升；苦味肅降，可使濁陰得降。辛苦合用，可調節脾胃的升降功能，脾胃運健，痰濕去，升降調，眩暈自除；對腎虛所致之眩暈，苦降之法可使氣機下行，精氣歸腎，五臟之氣，息息歸腎，腎可達到『藏精氣而不瀉』之狀態，故有不補腎而腎自足、不治眩而眩自去之妙。

    辛開苦降類方劑的藥理研究大多集中在消化系統疾病，對在高血壓病中的研究較少。但對其代表藥物半夏和黃連的降壓作用，有學者已進行了—些研究。如，有學者通過動物實驗發現半夏具有短暫降壓作用，但易於產生快速耐受性。更有學者研究認爲，黃連中的主要成分黃連素可明顯降低動脈壓，尤其是舒張壓，且與劑量呈正相關。降壓機制主要是競爭性阻斷血管平滑肌上受體，使外周血管阻力降低。

    冠心病心絞痛

    冠心病心絞痛歸屬於中醫學『胸痹』『心痛』範疇，爲本虛標實之證。本虛爲陰陽氣血虧虛，標實爲陰寒、痰濁、瘀血爲患，其中，痰瘀痹阻胸陽乃其臨床常見證型。正氣不足，全身功能低下，必致痰濁、瘀血等病理產物的停聚。心居上焦，爲陽中之陽，若患者心陽不足，則體內停聚之諸邪最易乘虛而入，上犯心胸，痹阻陽氣，造成胸陽不展，氣機不暢，心脈痹阻而發『胸痹』。

    而辛開苦降之法，辛可開可散，不僅可散津液凝結而成之痰，亦可宣通陽氣，苦可燥濕，可祛除未成形之水濕，故在冠心病心絞痛中具有重要意義。

    筆者所在課題組以辛開苦降爲法，結合現代藥理，以半夏、黃連等藥物爲主擬定的宣痹安通方在臨床運用治療冠心病中已取得了良好的療效，目前已固定組方，進入新藥研發階段。

    辛開苦降法的代表藥物半夏和黃連，在冠心病心絞痛中的意義主要有以下幾個方面：降脂作用：有研究認爲，半夏對高脂血症有—定的治療作用，其中對降低總膽固醇和低密度脂蛋白的作用較顯著。有關實驗也證明：黃連素能使肝臟超氧化物歧化酶的活性增強，阻止類脂質的吸收，降低血清甘油三酯、總膽固醇的含量，並能提高機體抗氧化能力，促進脂類代謝，有效降低血脂水平。抗凝作用：有研究認爲，半夏可延遲血小板聚集，能夠提高紅細胞的變形能力，抑制其聚集，並且能夠降低全血黏度。改善心肌血液供應：研究認爲，黃連素對缺血的心臟有保護作用，且具有阻斷腎上腺素受體的作用，因而可擴張冠狀血管、增加冠脈血流量、改善心肌缺血區的血液供應。

    而辛開苦降的代表方——甘草瀉心湯對冠心病心絞痛的意義在於其抗缺氧功能，甘草瀉心湯煎液可顯著增強小鼠常壓缺氧耐受力，能延長小鼠常壓缺氧下的生存時間。推測可能是通過降低腎上腺素系統功能效應，減少動物整體的耗氧量，增加心肌細胞和組織細胞內耐缺氧的能力。

    心梗後心室重構

    心梗歸屬於中醫『真心痛』『胸痹』重症等範疇，而心梗後心室重構是一個較長的過程，無固定的中醫病名與之對應，但其發展變化過程與中醫『痰熱』的關係極爲密切。痰由津液凝聚而成，熱因氣機鬱結而生。痰熱相合，膠結難解，痰因熱而彌結，熱因痰而愈熾。兩種病理因素交織難解，促使了心梗後心室重構的不斷發展演變。這種演變過程與心梗發生後神經—體液調節機制迅速激活，心肌細胞壞死凋亡，炎性反應的出現，氧化應激導致心肌損傷，炎性細胞因子、基質金屬蛋白酶等多種因素的參與使心室重構惡化的過程極爲相似。

    而辛開苦降之法，苦寒可清熱，辛溫可散痰濁，具有調節全身，可作用於多個靶點、多個層次，所以，可用於心梗後心室重構的整個過程。也可在以往治療該疾病的補氣活血、溫陽利水、活血化瘀等的常規思路上，開闢新的治療思路。現代研究也證實，辛開苦降藥物作用於心室重構的機制如下：抗炎性反應、改善心功能、抑制心肌間質纖維化、抑制膠原合成、降低心肌耗氧量、抑制多種內源性血管活性物質生成和釋放、抑制神經內分泌的激活等。

    綜上，辛開苦降立法於【黃帝內經】，成方於張仲景。歷經千年，代有發展。辛開苦降法燮理陰陽、協調升降、平調寒熱的思想，可以運用於多系統、多類型疾病的治療，但目前多集中於脾胃系統疾病的運用。而在心血管疾病患者中寒熱錯雜、氣機失調者並不少見，應進一步拓展其臨床運用，研究其作用機制。更爲有意義的是，目前治療心血管疾病的中成藥，依此爲法立方者較少。若能深入研究其機制，確立有效方藥，並進一步開發出中成藥，將會造福於廣大患者。