谈三仁汤轻开上焦肺气

    〖温病条辨〗『三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。』

    书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出『惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。』

    当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有『宣上畅中渗下』之功。如秦伯未在〖谦斋医学讲稿〗中指出：『三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。』陈潮祖在〖中医治法与方剂〗一书中也说：『方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。』

    上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但，有一个问题必须面对，就是创立『三焦辨证学说』的吴鞠通为什么要把本方证置于『上焦篇』而不是『中焦篇』呢？并且明确指出本方的主要功效是『轻开上焦肺气』？当然，有一点可以肯定的是，作者绝不是无意或者笔误。

    细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：『（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。』细读『中焦篇』的『湿温』病内容，人参泻心汤方证中有『此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也』的论述。读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以『通降』之法。当然，『三焦均受病者，则用分消』尚有『邪从上焦来，还使上焦去』一法。

    这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于『上焦篇』的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为『湿』，治疗目的为祛『湿』。治疗手段为『气化』，通过『气化』以达『湿化』。而反过来，诸症表现为『气不化』，『气不化』的原因为『湿不化』。三仁汤是通过『气化则湿亦化』来治疗『湿温』的，而最终达到的治疗效果是『湿化气亦化』。

    读〖清代名医医案精华〗见吴鞠通医案：『又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关巳平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。』很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为『宣上焦气分之湿』。

    这时，笔者想到了后世的那句名言：『湿热治肺，千古不易。』（这里的『肺』，不是『脾』之笔误）。

    我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。